PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN SAPURAN
KEPALA DESA PECEKELAN
Alamat: Jl. Sarwo Edi Wibowo Km. 20 Desa Pecekelan Kec. Sapuran Kab.
Wonosobo 56373

SURAT KETERANGAN
No : 145/23/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MIFTAHUL HUDHA
Alamat : Budan RT 003 RW 03 Pecekelan
Sapuran Wonosobo
Jabatan : Kepala Desa Pecekelan
No. HP : 0852 9115 4093
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : TRI HARTATIK
Tempat/tgl lahir : Wonosobo, 12 Januari 1963
Alamat : Budan RT 005 RW04 Pecekelan Sapuran
Wonosobo
Adalah benar-benar pemilik Tanah dan Bangunan / Tanah Pekarangan / Tanah
Sawah dengan spesifikasi sebagai berikut :
No. SHM
: ............................................................................................
Gambar Situasi/Surat Ukur tgl
: ............................................................................................
Atas Nama SHM
: ............................................................................................
Luas : ........................................................................
....................
Yang terletak di
: ............................................................................................
........................................................................
....................
Desa / Kelurahan : Pecekelan
Kecamatan : Sapuran
Kabupaten : Wonosobo
Dengan taksasi harga Tanah per meter persegi antara Rp ........................ s/d
Rp .........................
Dan menerangkan bahwa sebidang tanah tersebut tidak sedang / dalam
sengketa hukum dengan pihak manapun.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN SAPURAN
KEPALA DESA PECEKELAN
Alamat: Jl. Sarwo Edi Wibowo Km. 20 Desa Pecekelan Kec. Sapuran Kab.
Wonosobo 56373

Pecekelan, 23 Mei 2017

Kepala Desa Pecekelan

MIFTAHUL HUDHA