KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PESAWARAN

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PADANG CERMIN
Jalan Raya Bukit Seroja No. 001 Wates Way Ratai Kode Pos 35451
PESAWARAN

Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam
Nomor : 473 Tahun 2020
Juknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

FORMULIR PEMERIKSAAN WALI

Pada hari ini, …………………. Tanggal …….. Bulan ………………….. tahun dua ribu dua puluh, telah
dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita :
Nama RINA ANGGRAENI
NIK 1809056401940005
Alamat Dusun 1 Bunut Pasar, RT 002 / RW 001 Desa Bunut
Kecamatan Way Ratai Kabupaten Pesawaran

Menetapkan wali nikah atas nama tersebut diatas adalah nasab ………………………. Kandung :
Nama DEDE SUTISNA
NIK 3204291606700004
Alamat KP. Cangri RT.002/RW.021 Desa Manggun Gharja
Kecamatan Ciparay Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat

Adapun sebab wali hakim sebagai berikut :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Calon Pengantin Wanita Yang Memeriksa

RINA ANGGRAENI ……………………………

Saksi
Keluarga Catin Wanita Keluarga Catin Pria

…………………………………….