TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN

“AL AUSATH”
Alamat: Karangjati RT 02 RW 10, Karangduren, Kebonarum, Klaten 57486
Hp/WA : 085800751144

Nomor : 09/TPQ-AL-AUSATH//I/2021 Kebonarum, 11 Januari 2021

Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Hal : Permohonan Penetapan TPQ
Berbadan Hukum di Muslimat NU

Kepada
Yth. Ketua PCM NU Kab. Klaten
C.q Ketua YPM NU Kab. Klaten
Di
KLATEN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Diberitahukan dengan hormat, sesuai Peraturan Direktur Jendral Pendidikan

Agama Islam No. 91 tahun 2020 bahwa rangka penyelenggaraan Lembaga
Pendidikan Qur’an ( LPQ ) harus mempunyai Badan Hukum, Akta Notaris, dan
Akta Kemenkumham, maka sehubungan hal itu kami sampaikan permohonan
penetapan Taman Pendidikan Al-Qur’an yang kami kelola dan akan menginduk
Badan Hukum di YPM NU, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
sertakan:

1. Proposal permohonan penetapan TPQ Berbadan Hukum di Nahdlatul Ulama.

2. Profil Lembaga TPQ.
3. Susunan Struktur Organisasi / Pengurus TPQ.
4. Pernyataan setia NKRI dan UUD 1945 dan beramaliyah Ahlussunah Wal
Jamaah Ah Nadhiyah bermaterai.
5. Surat Rekomendasi dari Pengurus MWC NU.

Demikian permohonan kami, besar harapan kami agar kiranya Bapak mengabulkan
permohonan ini.

Wallahul Muwafiq Ila Aqwamith Thorieq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala TPQ Al - Ausath

Shodiq Rahmanto
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
“AL AUSATH”
Alamat: Karangjati RT 02 RW 10, Karangduren, Kebonarum, Klaten 57486
Hp/WA : 085800751144

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 10/TPQ-AL-AUSATH/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Shodiq Rahmanto
Jabatan : Kepala
Nama TPQ : AL - AUSATH
Nomor Statistik TPQ :-
Alamat : Karangjati, RT 02/RW 10 Karangduren Kebonarum Klaten
No. HP : 085800751144

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. TPQ yang kami kelola benar - benar menjunjung tinggi nilai - nilai ke Indonesiaan,
Kebangsaan, Kenegaraan dan Persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhineka Tunggal Ika;
2. TPQ yang kami kelola benar – benar beramaliyah Ahlussunah Wal Jamaah An Nadhiyah;
3. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan surat penetapan TPQ yang berbadan hukum Nahdlatul Ulama ;
4. Data - data yang terisi dalam berkas permohonan ini benar - benar adanya dan tidak
dilakukan pemalsuan apapun;
5. Jika dikemudian hari ternyata TPQ yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini
maka kami siap untuk dicabut Badan Hukum TPQ di Nahdlatul Ulama dan sanksi lainnya
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Klaten, 11 Januari 2021

Kepala TPQ Al - Ausath

Meterai Rp.6000,-

( Shodiq Rahmanto)
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
“AL AUSATH”
Alamat: Karangjati RT 02 RW 10, Karangduren, Kebonarum, Klaten 57486
Hp/WA : 085800751144

PROFIL LEMBAGA
Taman Pendidikan Al-Qur’an Al - Ausath

1. IDENTITAS LEMBAGA

Nama Lembaga : TPQ Al-Ausath

Nomor Statistik * : -
Nomor Telp /Hp : 085800751144
Alamat : Karangjati, RT 02/RW 10
Desa : Karangduren
Kecamatan : Kebonarum
Kabupaten : Klaten
Tahun Berdiri : 2019
Nama Pimpinan : Shodiq Rahmanto
Waktu Belajar : Bakda Ashar dan Maghrib
Tempat Belajar : Di Rumah
Status Tempat Belajar : Pribadi
Status Tanah Rencana Gedung : -
Luas Tanah : ............ M2
No. Sertifikat Tanah : -
Luas Bangunan : ............ M2
Rombongan Belajar : 3
Materi Pembelajaran : Al-Qur’an, Fiqih, dan Tajwid

2. PENGURUS
NO NAMA JABATAN KET
1 Shodiq Rahmanto Ketua
2 Irwan Andriyanto Sekretaris
3 Ratna Dwi Julita Bendahara
4 Nalinda Siti Qomariyah Sie Pendidikan
5 Margiyani Anis Fitria Anggota
6
7
8