KOP PANITIA PENDIRIAN KOPERASI

Cianjur, ………………

Nomor : ….... /…..../…... /....... Kepada :

Sifat : Penting Yth, Kepala Dinas Koperasi
Lamp. : Usaha Mikro Kecil Menegah
Perihal : Permohonan Pembinaan Kabupaten Cianjur
Pembentukan Koperasi di-
------------------------------- Cianjur

Mohon dengan hormat kehadiran Bapak Kepala Dinas Koperasi,

Usaha Mikro Kecil dan Menengah Kabupaten Cianjur dalam acara
Pembinaan/Pembentukan Koperasi.................yang dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Keperluan : Pembinaan Pembentukan Koperasi…………………

Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerjasamanya

disampaikan terimakasih.

Ketua Panitia,

(.......................................)
 RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI
POKOK BAHASAN MATERI BERDASARKAN

1. NAMA KOPERASI :……………………………………………..

- Nama Singkatan : ……………………………………………..
- Alamat Koperasi : ……………………………………………..

2. Usaha yang telah dan akan di laksanakan

- Usaha Pokok 1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..
- Usaha Penunjang 1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..
3. ……………………………………………..
Dst.

3. Mata Pencaharian Anggota dan Calon Anggota ......................................................................

............................................................................................................................. .....................

4. Permodalan :
(a) Simpanan Pokok Masing-masing Anggota Rp. .....................
(b) Simpanan Wajib Masing-masing Anggota Rp. .....................
(c) Modal awal yang disetor ( Simpanan Pokok, Rp. .....................
Simpanan Wajib dan Penyertaan )

5. Jumlah Personil Pengurus : …………………………. Orang

6. Jumlah Personil Pengawas : …………………………. Orang
7. Masa Bakti Kepengurusan : …… Tahun, Pengawas :……. Tahun

Yang di tunjuk sebagai Pengurus sekaligus sebagai anggota pendiri :

1. Nama : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Jabatan di Koperasi : ......................................................................
No. KTP : ......................................................................

2. Nama : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Jabatan di Koperasi : ......................................................................
No. KTP : ......................................................................

3. Nama : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Jabatan di Koperasi : ......................................................................
No. KTP : ......................................................................

4. Nama : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Jabatan di Koperasi : ......................................................................
No. KTP : ......................................................................
5. Nama : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Jabatan di Koperasi : ......................................................................
No. KTP : ......................................................................

Tanggal Rapat Pembentukan : ...............................................................

Tempat Rapat Pembentukan : ...............................................................

Pembagian SHU : ...............................................................

Sangsi : .............................................................

PANITIA RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI

Ketua, Sekretaris,

(..................................) (....................................)
 .
Nomor : Kepada.
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Kepala Dinas Koperasi UMKM
Sifat : Penting Kabupaten Cianjur
Perihal : Permohonan Pengesahan di-
Akta Pendirian Koperasi Cianjur

Dengan ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi ...............dicatat dan mendapatkan pengesahan
akta pendirian / badan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bersama ini kami lampirkan :
1. Dua rangkap Akta Pendirian Koperasi ................. satu diantaranya bermaterai cukup.
2. Berita Acara Rapat Pembentukan Koperasi ............................
3. Surat bukti penyetoran Modal Sendiri Rp. .....................,- /kwitansi dari masing-masing anggota.
4. Surat kuasa
5. Neraca Awal Per 31 Desember 2012
6. Rencana Awal Kegiatan Usaha meliputi :
a. Rencana Penghimpunan Dana Simpanan :
b. Rencana Pemberian Pinjaman ;
c. Rencana Penghimpunan Modal Sendiri ;
d. Rencana Modal Pinjaman ;
e. Rencana Pendapatan dan Beban
f. Rencana di bidang Organisasi dan Sumber daya Manusianya ;
7. Daftar hadir Rapat Pembentukan dan daftar hadir anggota Pendiri Lengkap
8. Nama dan Riwayat Hidup Pengurus/Pengelola dengan lampiran :
a. Sertifikat Pelatihan Simpan Pinjam dan atau Keterangan pernah mengtikuti magang di usaha simpan pinjam
b. Surat keterangan berkelakuan baik dari yang berwenang
9. a. Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga dengan pengurus sampai dengan
derajat ke satu
b. surat pernyataan siap di bubarkan apabila selama dua tahun tidak ada kegiatan/ RAT
c. siap menyampaikan laporan secara berkala
10. Daftar sarana kerja yang telah di persiapkan
11. Foto copy KTP masing-masing anggota pendiri
12. Surat berkelakuan baik dari yang berwenang
13. Surat Keterangan domisili dari Kepala Desa dan Kecamatan

Demikian agar menjadi maklum dan atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, ………….20….

YANI JAMIATUSYARIFAH, SH, M.Kn

 AKTA PENDIRIAN
KOPERASI............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Kuasa Rapat Pembentukan Koperasi ”............................................”

Kecamatan ...............................yang diselenggarakan pada tanggal.....................................di
tunjuk oleh pendiri selaku kuasa pendiri sekaligus untuk pertama sebagai pengurus koperasi
................................dengan susunan sebagai berikut :
Ketua I :
Ketua II :
Sekretaris :
Bendahara I :
Bendahara II :

Pendiri menyatakan mendirikan koperasi serta menandatangani Anggaran Dasar

Koperasi dengan ketentuan sebagai berikut :
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN KOPERASI

Pada hari ini............. tanggal .................. tahun ............. telah diselenggarakan rapat
pembentukan Koperasi......................... bertempat di.................... yang dihadiri........................
orang yang telah menyatakan menjadi anggota Koperasi.

Rapat telah memutuskan :

Mengesahkan Anggaran Dasar..............................
Menunjukan orang-orang yang diberi kuasa untuk menandatangani Anggaran Dasar dan
Pengajuan Akta Pendirian Koperasi sebagai berikut :

a. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
b. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
c. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
d. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
e. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Menetapkan nama dan alamat Koperasi sebagai berikut :

Nama Koperasi : Koperasi.....................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................

PANITIA RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI

Ketua, Sekretaris,

(..................................) (....................................)
 KOPERASI ” .............................................”
Alamat :........................./No.Telp/HP...............................
Kabupaten Cianjur

Yang bertanda tangan dibawah ini, para Pendiri Koperasi .......................

Kecamatan........................ Kabupaten Cianjur yang menyatakan Rapat Pendirian bertempat di
........................
Dengan ini memberi kuasa kepada Pengurus :
1. Ketua I :
2. Ketua II :
3. Sekretaris :
4. Bendahara I :
5. Bendahara II :

Datang menghadap untuk memproses Pendirian Koperasi................................

Kecamatan.........................kepada Pejabat yang berwenang.

.....................,....................

Yang diberi kuasa

1. (materai Rp. 6000,-) 1. (.............................)

2. (.............................) 2. (.............................)

3. (.............................) 3. (.............................)

4. (.............................) 4. (.............................)

5. (.............................) 5. (.............................)
 SURAT BUKTI PENYETORAN MODAL

Penjelasan :

1. Surat bukti penyetoran modal sendiri pada awal pendirian Koperasi ................................
sekurang-kurangnya Rp.................................

2. Modal sendiri sebesar tersebut diatas terdiri dari antara lain :

a. Setoran Pokok Rp. .............................../anggota
b. Sertifikat Modal Koperasi Minimal ..... (..........) lembar/anggota
Maksimum nilai nominal sama dengan setoran pokok.
c. Modal Penyertaan Rp. ...............................

Surat bukti dimaksud diwujudkan dalam bentuk kwitansi yang aslinya dilampirkan pada saat
mengajukan permohonan pengesahan Akta Pendirian Koperasi dan akan dikembalikan
bersama penyerahan Badan Hukum Koperaasi.

PANITIA RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI

Ketua, Sekretaris,

(..................................) (....................................)
 KOPERASI ” .............................................”
Alamat :........................./No.Telp/HP...............................
Kabupaten Cianjur

RENCANA KERJA TAHUN BUKU ........

RENCANA PENGHIMPUNAN DANA SIMPANAN

1. Dana Simpanan yang akan dihimpun :
a. Tabungan : Rp.
b. Simpanan berjangka : Rp.
Jumlah Dana Simpanan : Rp.
2. Ketentuan Dana Simpanan :
a. Setoran Terendah sebesar Rp.
b. Penarikan dapat di lakukan setiap hari kerja sebelum penutupan kas pada jam 16.00
WIB
c. Suku Bunga/Bagi Hasil :
- Tabungan diberikan Bunga harian/ bulan sebesar 1% / bulan
- Simpanan berjangka diberikan bunga sebagai berikut
• 1 Bulan :1 %
• 2 Bulan :1 %
• 3 Bulan :1 %
• > 3 Bulan :1,2 %
d. Setiap penyetoran maupun penarikan tabungan diberikan bukti catatan pada buku
tabungan dan untuk simpanan berjangka di berikan bukti sertifikat simpanan dan
uintuk penarikannya berdasarkan tanggal jatuh tempo dengan menunjukan sertifikat
simpanan berjangka yang asli. Jumlah dana simpanan yang dihimpun selama tahun
.......................diproyeksi sebesar Rp .......................................

RENCANA PEMBERIAN PINJAMAN

1. Jenis pinjaman : Mingguan / bulanan
2. Maksimal pinjaman : Rp. 5.000.000,- untuk bulanan
3 . Bunga / imbalan : 1,5 % / Bulan
4. Jangka waktu : 12 bulan untuk pinjaman bulanan
5. Sistem dan prosedur :- mengisi pormulir permohonan pinjaman
- Survey Kelayakan usaha di lapangan
- Bersedia menyerahkan jaminan berupa...............
- Menandatangani surat perjanjian utang piutang

6. jumlah pemberian pinjaman yang di proyeksikan tahun ........... sebesar Rp...........................

RENCANA PENGHIMPUNAN MODAL SENDIRI

1. Setoran pokok : Rp. ……………

2. Sertifikat Modal Koperasi: Rp. ……………
3. Modal penyertaan : Rp. ……………
4. Hibah : Rp. ……………
5. Cadangan : Rp. ……………
Jumlah : Rp. ……………
RENCANA MODAL PINJAMAN :

Modal pinjaman direncanakan dari :

1. Bank : Rp. ……………
2. Lembaga keuangan : Rp. ……………
3. Anggota : Rp. ……………
4. Calon anggota : Rp. ……………
5. Koperasi lain : Rp. ……………
6. Anggota Kop.Lain : Rp. ……………
Jumlah : Rp. ……………

RENCANA PENDAPATAN DAN BEBAN :

1.Pendapatan : Rp. ……………

2.Beban biaya : Rp. ……………
3.Sisa Hasil Usaha : Rp. ……………

RENCANA BIDANG ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA :

1.Struktur organisasi sebagai mana terlampir

2.Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab terlampir
3.Jumlah karyawan sebanyak 3 orang terdiri dari :
-Bagian kredit :1 orang
-Bagian Penagihan :1 orang
-Kasir :1 orang

...............................,..............................
Ketua, Sekretaris,

(.................................) (.................................)
 KOPERASI ” .............................................”
Alamat :........................./No.Telp/HP...............................
Kabupaten Cianjur

RENCANA KERJA DAN RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA TAHUN

BUKU..............................

BIDANG USAHA PERTOKOAN

1. Modal awal pertokoan : Rp. .....................
2. Jumlah item produk : ........................item produk
3. Jumlah anggota yang dilayani : ................... orang
4. Jumlah masyarakat yang dilayani : ................... orang
5. Jumlah karyawan : .................... orang
6. Rencana omzet pertokoan : Rp. .....................
7. Rencana pendapatan : Rp. .....................
8. Rencana biaya : Rp. .....................
9. Rencana SHU : Rp. .....................
10. Dan lain-lain yang dianggap perlu untuk perencanaan usaha

BIDANG USAHA PETERNAKAN SAPI POTONG

1. Modal awal : Rp. 300.000.000
2. Jumlah ternak yang direncanakan : 2000 ekor
3. Luas kandang : 5x4 m² X 10 km
4. Jumlah karyawan : 10 orang
5. Persiapan dokter hewan : .................. orang
6. Rencana omzet : Rp. 200.000.000
7. Rencana pendapatan : Rp. 816.750.000
8. Rencana biaya : Rp. 571.725.000
9. Rencana SHU : Rp. 245.025.000
10. Dan lain-lain yang dianggap perlu untuk rencana usaha

BIDANG USAHA LAINNYA........................

1. Dan seterusnya........................

RENCANA PENDAPATAN DAN BEBAN SEMUA USAHA

1. Total pendapatan : Rp. 900.000.000
2. Total beban biaya : Rp. 600.000.000
3. Total sisa hasil usaha : Rp. 300.000.000

RENCANA BIDANG ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Struktur organisasi sebagaimana terlampir
2. Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab terlampir

..........................,.............................

Ketua, Sekretaris,

(.................................) (..................................)
 NERACA

KOPERASI ....................................
PER :..........................

NO AKTIVA JUMLAH NO PASIVA JUMLAH

(Rp.) (Rp.)
Aktiva Lancar 1 Kewajiban Lancar
Kas Hutang
Bank
Piutang
Persediaan
Jml.Aktiva Lancar Jml.Kwajiban Lancar
Kekayaan Bersih
Aktiva Tetap 1 Modal tetap disetor
Gedung 2 Simpanan pokok
Tanah 3 Simpanan wajib
Dst 4 Modal pernyaataan
5 Hibah

Jumlah kekayaan bersih

Total Aktiva Total Pasiva

………………………………

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

(……………….) (…….…………....) (……………….…)

 KOPERASI ” .............................................”
Alamat :........................./No.Telp/HP...............................
Kabupaten Cianjur

SUSUNAN PENGURUS
KOPERASI…………………
MASA BAKTI…………

PENGURUS :
1. KETUA I :
2. KETUA II :
3. SEKRETARIS :
4. BENDAHARA I :
5. BENDAHARA II :

PENGAWAS :
1. KETUA :
2. ANGGOTA :
3. ANGGOTA :

..................., .......................

KETUA, SEKRETARIS,

(...........................) (...........................)
 DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI....................
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TANGGAL :
NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23

PANITIA RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI ...............,

KETUA, SEKRETARIS,

(........................................) (.........................................)
 RIWAYAT HIDUP PENGURUS
KOPERASI......................................

DATA PRIBADI
1. Nama :
2. Tempat Dan Tanggal Lahir :
3. Alamat Dan NO.TELP./HP :
4. Agama :
5. Suku/ Kebangsaan :
6. Status :
7. Hobby :

I. PENDIDIKAN FORMAL
No Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Tahun Lulus Ket
1
2
3
4
5

II. PENDIDIKAN DAN LATIHAN (DIKLAT)

Lama Tahun
No Jenis Diklat Penyelenggara Diklat Diklat
1
2
3

III. PENGLAMAN KERJA/KETERANGAN MAGANG

No Kantor/Lembaga Jabatan Lama Kerja Keterangan

1
2
3

...................,.............................

Yang Bersangkutan

(............................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pengurus :

Koperasi : .........................................................
Alamat : .........................................................
.........................................................

Menyatakan bahwa :

1. Sanggup menyampaikan laporan perkembangan kelembagaan usaha dan

keuangan koperasi secara berkala kepada pejabat yang berwenang tiap
triwulan ( akhir bulan Maret, Juni, September, dan Desember) dan pada akhir
tahun buku koperasi serta laporan tahunan
2. Tidak mempunyai hubungan keluarga sedarah dan semenda dan sampai
derajat satu dengan pengurus lain atau pengawas
3. Apabila tidak melakukan kegiatan usaha secara nyata / RAT dua tahun
berturut-turut terhitung sejak tanggal pengesahan akta pendirian koperasi,
siap dibubarkan oleh pemerintah dan apabila ada utang piutang baik pada
anggota maupun pihak lain menjadi tanggung jawab kami pengurus terpilih
4. Bahwa apabila ada dana bantuan program, kami akan benar-benar di
salurkan pada anggota dan calon anggota sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan tidak untuk kepentingan pribadi (pengurus dan pengawas)

Demikian pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan
dari manapun.

.........................................

Pengurus Koperasi .................................

1) ............................................. (...........................)

2) ......................................... (..........................)

3) ........................................ (...........................)

4) ................................................ (...........................)
 DAFTAR KESIAPAN SARANA KERJA YANG TELAH DIMILIKI

NO SARANA KERJA JUMLAH KEADAAN

1 Kantor

2 Meja Kerja

3 Kursi Kerja

4 Komputer / Alat Hitung

5 Tempat Penyimpanan Uang/Brankas

6 Dst……………

Ketua, Sekretaris,

(...............................) (.............................)
 CHEKLIS DOKUMEN PENDIRIAN KOPERASI

NO URAIAN ADA / TIDAK KETERANGAN

1 Permohonan pengesahan akta pendirian koperasi
2 Akta Pendirian koperasi
3 berita Acara Rapat Pembentukan koperasi
4 Surat Kuasa
5 Surat Bukti Penyetoran Modal / Tersedianya Modal
6 Rencana Kegiatan Koperasi Max. 3 Tahun
7 Neraca Pada Posisi Pembentukan Koperasi
8 Susunan pengurus dan Pengawas
9 Daftar Hadir rapat pembentukan Koperasi
10 Daftar Pendiri Koperasi( Lengkap dengan alamat)
11 Poto Copy KTP dari masing-masing anggota pendiri
a) Daftar Riwayat Hidup ;
- Pendidikan formal
- Diklat
12 - Keterangan Pengalaman Kerja/magang
b) Surat Pernyataan Siap di bubarkanapabila 2 tahun
berturut-turut tidak ada kegiatan / RAT sejak badan
hukum keluar dan pengurus terpilih bertanggung jawab
terhadap hutang piutang baik pada anggota maupun
pihak lain

c) Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga

dengan pengurus atau pengawas sampai dengan derajat
satu

d) surat pernyataan siap membuat laporan perkembangan

kelembagaan dan usaha koperasi tiap tri bulan

d) Surat berkelakuan baik dari yang berwenang

13 Daftar sarana dan Prasarana sekurang-kurangnya :

a) Kantor
b) Meja dan Kursi Kerja
c) Komputer dan Alat Hitung
d) Tempat Penyimpanan uang atau brankas
e) Tempat penyimpanan Buku Administrasi & pembukuan
f) Buku pedoman dan peraturan di bidang simpan pinjam
g) papan nama ( jika badan hukum keluar )
14 a) Rekomendasi Kades
b) Pengantar Camat
c) Ada/ belum kegiatan USP

Cianjur, .......................................
Yang Mengkoreksi,
Nama TTD
 PROPOSAL PENDIRIAN KOPERASI
UNTUK MEMPEROLEH
HAK BADAN HUKUM

NAMA KOPERASI : MEGA BERLIAN

ALAMAT : Jalan Raya Bandung, Kp. Sadang, Ds Hegarmanah.

RT. 03 RW. 07, Kec. Karangtenga, Kab. Cianjur.