PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN JALANCAGAK
KANTOR DESA BUNIHAYU
Jl. Patinggi No : 68 Jalancagak-Subang Kode Pos 41281

CEKLIS PENERIMAAN PENDAFTARAN

BAKAL CALON KETUA KARANG TARUNA DESA BUNIHAYU
PERIODE TAHUN 2020 – 2025

PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

1. Formulir Pendaftaran

2. Foto Copy KK & KTP

3. Foto Copy Ijazah Pendidikan Minimal SMA

4. SKCK dari Polsek Kedungwaringin

5. Pas Foto U/k 4 x 6 5 Lembar

6. Surat Keterangan Sehat dari Pukesmas

7. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

8. Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila Dan UUD 1945

9. Daftar Riwayat Hidup

10. VISI & MISI

Bunihayu, Oktober 2020

Bakal Calon Ketua Karang Taruna Ketua Panitia

( ………………………………………… ) ( AIF IRMAN C )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON KETUA KARANG TARUNA DESA BUNIHAYU

I. DATA DIRI
 1. NIK : …………………………………………………………………

2. NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………

3. JENIS KELAMIN : …………………………………………………………………

4. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………

5. AGAMA : …………………………………………………………………

6. PENDIDIKAN : …………………………………………………………………

7. PEKERJAAN : …………………………………………………………………

8. STATUS PERKAWINAN : …………………………………………………………………

9. NO. TELEPON : …………………………………………………………………

10. A L A M A T : Kp. ………………………………………….… RT. ..… / …..

: Desa Bunihayu Kecamatan Kedungwaring Kab. Subang

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

LULUSAN
TINGKAT NAMA SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH
TAHUN

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DA/D2/D3

5 S1

III. RIWAYAT PEKERJAAN

INSTANSI JABATAN TAHUN S/D TAHUN

1
 2

IV. PENGALAMAN ORGANISASI

NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN S/D TAHUN

Bunihayu, …… Oktober 2020

Bakal Calon Ketua Karang Taruna

( ………………………………….. )

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………
Kewarganegaraan : WNI / WNA
Agama : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………
Alamat : Kp. …………………..….… Rt. ..… / …..
: Desa Bunihayu Kecamatan Jalancagak

Menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan yang maha esa sesuai dengan agama yang
saya anut dan menjalankan ajaran agama yang saya yakini tersebut.

Surat Pernyataan ini saya buat dalam rangka memenuhi persyaratan pengajuan saya untuk
mendaftar Calon Ketua Karang Taruna Desa Bunihayu Periode 2020 – 2025.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bunihayu, …… Oktober 2020

Bakal Calon Ketua Karang Taruna

( ………………………………….. )

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA, UUD RI 1945 DAN NKRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………
Kewarganegaraan : WNI / WNA
Agama : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………
Alamat : Kp. …………………..….… Rt. ..… / …..
: DESA BUNIHAYU Kecamatan Jalancagak

Menyatakan bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila sebagai dasar Negara
Republik Indonesia, melaksanakan Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945
serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika.
Surat Pernyataan ini saya buat dalam rangka memenuhi persyaratan pengajuan saya untuk
mendaftar Calon Ketua Karang Taruna Desa Bunihayu Periode 2020 – 2025.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bunihayu, …… Oktober 2020

Bakal Calon Ketua Karang Taruna

( ………………………………….. )