FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

( SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA )

Nomor Formulir :………………………………

I yayat u santi,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama Lengkap :
2. Tempat / Tgl Lahir :
3. Jenis Kelamin : Gol.Darah :
4. A g a m a :
5. P e k e r j a a n :
6. Anak kandung ke : Jumlah saudara kandung :
7. Kawin/Belum kawin :
8. Nama Istri/Suami Sah : Agama :
9. Alamat Lengkap/ :
Telepon :
10. Pendidikan Terakhir :.
11. Keahlian yg dimiliki : ( dalam segala bidang )
12. Penghargaan yang :
Pernah diperoleh :

Menyatakan bahwa :
1. Saya bersedia menjadi anggota Brigade Manguni Indonesia dengan setulus hati tanpa
ada paksaaan dari pihak manapun.
2. Saya akan patuh pada AD & ART, Kode Etik serta kebijakan lain dari Pimpinan dan
Perintah Atasan untuk Brigade Manguni Indonesia.
3. Dalam Penuaian hak dan menjalankan kewajiban sebagai anggota, saya siap
ditempatkan pada bagian manapun sesuai kemampuan saya secara sukarela sebagai
wujud kebersamaan, pengorbanan dan loyalitas pada organisasi ini untuk maksud
serta tujuan Brigade Manguni Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenar-benarnya
yang disaksikan dan ditanda tangani oleh Pimpinan Wanua ( Desa/Kelurahan) dan
mengetahui Pimpinan Walak ( kecamatan ) dan DPD/DPW pada tanggal dibawah ini.

……………,………….20….
Mengetahui, Diperiksa Oleh :
Hormat Saya, Tonaas Wanua Tonaas DPW Provinsi

(________________) Tonaas Walak Korwil BMI

Tonaas DPD Kab./Kota Disetujui Tonaas OKK DPT

Pas foto 3x4

Catatan: Tinggalkan Foto Copy

utk Arsip Wanua/Walak/DPD/DPW.
_______________________________________________________________________

SEKRETARIAT : Jl. Sam Ratulangi No. 24, Tondano – Kab. Minahasa, Provinsi Sulut ,
Mobile : 085256299980, 081285918800, Email: dptbmi@yahoo.com
www.brigademanguni.org