PIMPINAN RANTING

GERAKAN PEMUDA ANSOR

DESA.........................KEC. NGADILUWIH KAB. KEDIRI
Sekretariat : …………………………………………………………

..… ......... .........

Nomor : …../PR/SR-01/…./2017 ............ ,----------------------------
Lamp : 1 (satu) Berkas .…… .......... 2017 M
H a l : PERMOHONAN REKOMENDASI
SK PR GP ANSOR DESA. ………………….

Kepada Yang Terhormat :

Sahabat Pimpinan Anak Cabang GP Ansor
Kecamatan Ngadiluwih
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturrohim kami sampaikan semoga kita semua senantiasa mendapat ridlo dari Alloh SWT dalam
menjalankan aktifitas sehari – hari. Amiiin.

Dengan hormat, bahwa kami dalam rangka memenuhi amanat Kongres XIV GP Ansor Tahun 2011 di
Surabaya, kewajiban PR GP Ansor untuk mendapatkan pengesahan dari PAC GP Ansor ( PRT GP Ansor BAB
VIII Pasal 29 item d ). Maka dengan ini Pimpinan Ranting GP Ansor Desa ………….... Kecamatan ngadiluwih
Kabupaten Kediri mengajukan Permohonan Rekomendasi Pengesahan kepengurusan PR GP Ansor Desa
……………..... Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri masa khidmat 20…. – 20…., sebagaimana terlampir
( PRT GP Ansor BAB IXI Pasal 35 item a).

Demikian surat Permohonan Rekomendasi ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Wallohul muwafiq ila aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum War. Wab.

Pimpinan Ranting
Gerakan Pemuda Ansor
Desa................... Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri

Ketua, Sekretaris,

______________________ _____________________

Tembusan disampaikan kepada :

1. YTH. Pengurus PR NU Desa ................... Kecamatan ngadiluwih di ………………….

Catatan lampiran :
1. Berita Acara Sidang Pleno Pemilihan Ketua.
2. Berita Acara Hasil Rapat Formatur.
 PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA.........................KEC. NGADILUWIH KAB. KEDIRI
Sekretariat : …………………………………………………………

..… .......... ........

Nomor : …../PR/SR-01/…./2017 ......... ,----------------------------
Lamp : 1 (satu) Berkas .…… ............. 2017
M
H a l : PERMOHONAN PENGESAHAN
SK PR GP ANSOR DESA. ………………

Kepada Yang Terhormat :

Sahabat Pimpinan Cabang
GP Ansor Kabupaten kediri
Jl. Imam Bonjol 38 Kediri
di KEDIRI

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturrohim kami sampaikan semoga kita semua senantiasa mendapat ridlo dari Alloh SWT dalam
menjalankan aktifitas sehari – hari. Amiiin.

Dengan hormat, bahwa kami dalam rangka memenuhi amanat Kongres XIV GP Ansor Tahun 2011 di
Surabaya, kewajiban PR GP Ansor untuk mendapatkan pengesahan dari PC GP Ansor ( PRT GP Ansor BAB ViII
Pasal 29 item d ). Maka dengan ini Pimpinan Ranting GP Ansor Desa …………….. kecamatan Ngadiluwih
Kabupaten Kediri mengajukan Permohonan Pengesahan kepengurusan PR GP Ansor Desa ……………..
Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri masa khidmat 20 …. – 20…., sebagaimana terlampir.

Demikian surat Permohonan Pengesahan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Wallohul muwafiq ila aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum War. Wab.

Pimpinan Ranting
Gerakan Pemuda Ansor
Desa ............... Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri

Ketua, Sekretaris,

______________________ _____________________

Tembusan disampaikan kepada :

1. YTH. Pengurus PR NU Desa ……….………di …………………………..

Catatan lampiran :
1. Berita Acara Sidang Pleno Pemilihan Ketua.
2. Berita Acara Hasil Rapat Formatur.
 PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA.........................KEC. NGADILUWIH KAB. KEDIRI
Sekretariat : …………………………………………………………

SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA ………………………KECAMATAN NGADILUWIH KABUPATEN KEDIRI
Masa Khidmat 20…. – 20…….

PELINDUNG : ………………………………

PEMBINA : ………………………………
………………………………
………………………………
………………………………

Ketua : ………………………………
Wakil Ketua : ………………………………
Wakil Ketua : ………………………………
Wakil Ketua : ………………………………

Sekretaris : ………………………………
Wakil Sekretaris : ………………………………
Wakil Sekretaris : ………………………………
Wakil Sekretaris : ………………………………

Bendahara : ………………………………
Wakil Bendahara : ………………………………
Wakil Bendahara : ………………………………

Satkorpok BANSER : ………………………………

………………………………
………………………………

BIDANG-BIDANG
1. ORGANISASI DAN KADERISASI
………………………………(CO)
………………………………
………………………………
2. DA’WAH DAN PENGEMBANGAN IDIOLOGI
………………………………(CO)
………………………………
………………………………
3. PEMBERDAYAAN EKONOMI
………………………………(CO)
………………………………
………………………………

PIMPINAN RANTING
 GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA.........................KEC. NGADILUWIH KAB. KEDIRI
Sekretariat : …………………………………………………………

BERITA ACARA SIDANG PLENO PEMILIHAN

Pada hari ……………… tanggal ……………………………… bulan ………………….. tahun ……………………………. bertempat
di ........................................ Dalam acara Rapat Anggota PR GP Ansor Desa…………. Kecamatan ngadiluwih
telah dilaksanakan Pemilihan Ketua PR GP Ansor Desa …………… Kecamatan ngadiluwih untuk masa Khidmat
20…. – 20…..

Pada pemilihan Ketua PR GP Ansor Desa ………………… Kecamatan Ngadiluwih Masa Khidmat 20…. – 20….
yang diikuti ……………. PR GP Ansor Desa…………… Kecamatan telah menetapkan terpilihnya sahabat
…………………………………. sebagai Ketua PR GP Ansor Desa ……………. Kecamatan Ngadiluwih Masa Khidmat
20….. – 20……...

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya, dihadapan saksi – saksi yang namanya
disebutkan dibagian akhir diberita acara ini, dan selanjutnya membubuhkan tanda tangannya sebagai bentuk
persetujuan dibuat berita acara ini.

Dibuat di :…………………………..
Pada tanggal : ….. ………….. 2017

Rapat Anggota Pengurus Ranting

Gerakan Pemuda Ansor
Desa …………………
Tahun 2017

Pimpinan Sidang
Ketua, Sekretaris,

________________________ ________________________

Saksi – saksi :

1. Nama : ………………………………… ( …………………………….. )

2. Nama : ………………………………… ( …………………………….. )

PIMPINAN RANTING
 GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA.........................KEC. NGADILUWIH KAB. KEDIRI
Sekretariat : …………………………………………………………

BERITA ACARA

Pada hari ini ……………….Tanggal …………….. bulan …………….. bertempat di

…………………………… Kediri tahun ……………………………. dengan susunan keanggotaan
sebagaimana termaktub dalam surat keputusan Rapat Anggota Gerakan Pemuda Ansor Nomor :
…./Rapat Anggota/…./2017. Rapat dilaksanakan untuk menyusun Pengurus Harian Pimpinan
Ranting Gerakan Pemuda Ansor Desa......... Kecamtan Ngadiluwih masa khidmat 20….. – 20….
sebagaimana dimaksud Tata Tertib Rapat Anggota yang telah ditetapkan oleh Rapat Anggota
Pimpinan Ranting Gerakan pemuda Ansor Desa ……… Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri
tahun 20…...
Setelah melalui musyawarah secara demokratis, dengan penuh tanggungjawabdan kesadaran
bersama, Rapat Formatur memutuskan susunan Pengurus Harian Pimpinan Ranting Gerakan
Pemuda Ansor Desa ……. Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri masa khidmat 20….. – 20……
yang dihadiri dan diikuti oleh ….. ( ……………..) anggota formatur, adalah sebagai berikut :

PENGURUS HARIAN
Ketua : ………………………………
Wakil Ketua : ………………………………
Wakil Ketua : ………………………………
Wakil Ketua : ………………………………

Sekretaris : ………………………………
Wakil Sekretaris : ………………………………
Wakil Sekretaris : ………………………………
Wakil Sekretaris : ………………………………

Bendahara : ………………………………
Wakil Bendahara : ………………………………
Wakil Bendahara : ………………………………

Satkorpok BANSER : ………………………………

Demikian berita acara inidibuat menurut keadaan yang sebenarnya, dan selanjutnya masing –
masing anggota formatur membubuhkan tanda tangannya sebagai bentuk persetujuan dibuatnya
berita acara ini.
Dibuat : ……………….
Pada tanggal : …………. 2017
Yang Membuat Berita Acara
Formatur Rapat Anggota
Gerakan Pemuda Ansor Desa ................... Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri
Tahun 20…….

No.
Nama Jabatan Tanda Tangan
urut
1. ………………………….. Ketua Formatur …………………………………

2. ………………………….. Anggota …………………………………

3. ………………………….. Anggota …………………………………

4. ………………………….. Anggota …………………………………

5. ………………………….. Anggota …………………………………

PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
 DESA.........................KEC. NGADILUWIH KAB. KEDIRI
Sekretariat : …………………………………………………………

BAB III
PROTOKOLER

PASAL 11
Susunan Acara

Susunan acara dalam acara pelantikan dan pengucapan janji adalah :

1. Pembukaan dengan bacaan surat Al fatihah.
2. Lagu Indonesia Raya dilanjutkan Mars Ansor
3. Laporan panitia penyelenggara
4. Penandatanganan/serah terima pengurus lama kepada pengurus baru ditandai dengan serah
terima bendera/panji GP Ansor
5. Pelaksanaan pelantikan dilanjutkan sambutan.
6. Sambutan-sambuatan.
7. Doa/penutup
Pasal 12
Perlengkapan Pelantikan

1. Upacara dapat dilaksanakan di dalam maupun di luar ruangan.

2. Perlengkapan pelantikan meliputi :
a. Bendera merah putih
b. Bendera organisasi/panji
c. Lambang Garuda Pancasila.
d. Gambar Presiden dan Wakil Presiden RI.
e. Podium
f. Naskah serah terima
g. Meja untuk penandatangan/serah terima
h. Naskah janji pengurus
3. Undangan dari segenap pengurus GP Ansor mengenakan jaket organisasi.

Pasal 13

Ketentuan bagi pengurus yang akan melantik dan dilantik :

1. Semua Pengurus yang akan melantik dan dilantik harus dalam keadaan suci (wudlu)
2. Semua pengurus yang akan dilantik harus mengenakan jaket organisasi, peci hitam, baju putih
lengan pendek dan celana panjang berwarna hitam.
3. Berdiri berjajar dari kanan ke kiri sesuai urutan jabatan dalam organisasi.