Contoh Surat Permohonan SK PAC

Kop PAC
SYARAT DAN LAMPIRAN PENGAJUAN SK

UNTUK PAC
1. SURAT PEMOHONAN peneribitan SK ditujukan Ke

PW
2. Surat Permohonan Rekomendasi ditujukan PC
3. Berita Acara/SK Hasil Konferancab
4. Berita Acara Hasil Rapat Tim Formatur
5. Susunan Pengurus Pimpian Anak Cabang
Dilampiri :
- Biodata Pengurus PAC
- Foto Copy KTP
- Foto Copy Sertifikat Pengakderan
- Surat Pernyataan Kesanggupan Menjadi Pengurus
Kop PAC
Nomor : 01/PAC.X-28.Q/XI/2020
Lamp : 1 Lembar
Hal : Permohonan Rekomendasi
Kepada Yth.
Ketua PC GP Ansor Banyumas
Di
Tempat
Assalaamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah Subhanahuwata’ala atas segala karunianya,
sholawat dan salam semoga tetap tercurahkan kepada Nabi Muhammad
Shollalloohu’alaihi wasallam.
Sesuai dengan hasil keputusan Konferensi Anak Cabang anggota Gerakan Pemuda
Ansor Kecamatan ………………., kami bermaksud mengajukan permohonan Surat
Rekomendasi penerbitan Surat Keputusan Pimpinan Wilayah Gerakan Pemuda
Ansor Propinsi Jawa Tengah untuk Pengurus Pimpinan Anak Cabang Gerakan
Pemuda Ansor ………………. masa khidmat 2022 – 2022, dengan berkas
pengajuan terlampir.
Dengan ini, kami mohon kepada Ketua Pimpinan Cabang Gerakan Pemuda Ansor
Banyumas merekomendasikan kepada Pimpinan Wilayah Gerakan Pemuda Ansor
Propinsi Jawa Tengah untuk menerbitkan Surat Keputusan Pengurus Pimpian Anak
Cabang Gerakan Pemuda Ansor …………….. masa hidmat 2022 - 2022.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih dan teriring doa
Wallahul muwafiq ilaa aqwaamith thaariq.
Wassalaamu’alaikum Warahmatulahi Wabarakaatuh
Kebasen, 10 Januari 2019
Pimpinan Anak Cabang

Gerakan Pemuda ANSOR Kebasen
Ketua Sekretaris
……………………………. …………………………
Kop PAC
Lamp : 1 Berkah
Hal : Permohonan SK
Kepada Yth.
Ketua PW GP Ansor Jawa Tengah
Di
Semarang
Assalaamu’alaikum Wr.Wb
Puji syukur kita panjatkan kepada Allah Subhanahuwata’alaatas segala karunianya,
Berdasarkan hasil Konferensi Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kebasen yang
dilaksanakan pada hari Senin tanggal 20 Agustus 2020 dengan ini kami mengajukan
permohonan Surat Keputusan Susunan Pengurus Pimpinan Anak Cabang Gerakan
Pemuda Ansor Kebasen Kabupaten Banyumas sebagai bentuk legalitas dan
pengakuan dari berbagai pihak demi mengemban amanat organisasi dan arah
perjuangan Gerakan Pemuda Ansor dan Nahdlatul Ulama.
terima kasih dan teriring doa Jazakumullah akhsanul Jazzaa.
Wassalaamu’alaikum Wr.Wb

Ketua Sekretaris
Syaeful Anwar, S.Pd.I Fathurrohman, S.Pd.I

Kop PAC
BERITA ACARA KEPUTUSAN

SIDANG PLENO PEMILIHAN KETUA
KONFERANCAB PAC GERAKAN PEMUDA ANSOR KEBASEN
KABUPATEN BANYUMAS
Pada hari ini …………….. tanggal ……………….. bulan ………………..
tahun ………………… (…./…../………) telah diadakan Konferensi Anak Cabang
Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan ……………. yang dihadiri oleh ……………..
(jumlah peserta konferensi sesuai perwakilan ranting yang ada) Pengurus Ranting
Gerakan Pemuda Ansor di Kecamatan Kebasen Konferensi Anak Cabang
menyepakati secara aklamasi sahabat ……………………….. sebagai Ketua
Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor ……… masa khidmat 2020-2022.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya.
……………., ………………….. 20….
Pimpinan Sidang
Konferancab PAC Gerakan Pemuda ANSOR ……………..
Ketua Sekretaris
H. Faisal Riza, M.Si ………..………………………..

Kop PAC
KEPUTUSAN KONFERENSI ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR KECAMATAN ........................... TAHUN 2020
Nomor : ………………………………….
Tentang
PEMILIHAN KETUA DAN PEMBENTUKAN TIM FORMATUR

PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN ...........................
MASA KHIDMAT 2020 sd 2022
Bismillahirrohmanirrohim
Konferensi Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan ........................... Tahun 2020.
setelah :
MENIMBANG : a. bahwa salah satu agenda pokok Konferancab GP ANSOR

Kecamatan ........................... Tahun 2020 adalah memilih dan
menetapkan Ketua dan Tim Formatur PAC GP. ANSOR
Kecamatan ........................... Masa Khidmat 2020 sd 2022
b. bahwa dalam rangka meningkatkan efektifitas kerja organisasi perlu
adanya keputusan Konferancab tentang hasil pemilihan ketua dan Tim
Formatur PAC GP ANSOR Kecamatan ........................... masa
Khidmat 2020 sd 2022
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada poin a dan b perlu diputuskan
pengesahan Pemilihan Ketua dan Pembentukan Tim Formatur PAC
GP ANSOR Kecamatan ........................... Masa Khidmat 2020 sd
2022
MENGINGAT : 1. Pasal 15 Peraturan Dasar Gerakan Pemuda Ansor, dan Pasal 25, 45
dan 50 Peraturan Rumah Tangga Gerakan Pemuda Ansor.
2. Tata tertib Konferancab tentang Pemilihan ketua dan Pembentukan
Tim Formatur PAC GP ANSOR Kecamatan ........................... Masa
Khidmat 2020 sd 2022
MEMPERHATIKAN :Kesepakatan dalam Sidang Pleno IV yang dihadiri dan ditandatangani

oleh peserta sebagaimana terlampir.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Bahwa sahabat ……………………… sebagai ketua terpilih Pimpinan
Anak Cabang GP ANSOR Kecamatan…........................... Masa
Khidmat 2020 sd 2022 sekaligus sebagai Mandataris Konferancab GP
ANSOR Kecamatan ........................... Tahun 2020
Kedua : Nama-nama Tim Formatur Pimpinan Anak Cabang GP ANSOR
Kecamatan ........................... Masa Khidmat 2020 sd 2022
1. KetuaTerpilih : ………………………………
2. Ketua Demisioner : ………………………………
3. PC GP Ansor : ………………………………
4. Wakil Ranting : ………………………………
5. Wakil Ranting : ………………………………
6. Wakil Ranting : ………………………………
7. Wakil Ranting : ………………………………
Kop PAC
Ketiga : Bahwa ketua terpilih sebagai ketua tim formatur bersama tim formatur
lainnya bertugas menyusun kepengurusan selama 15 x 24 jam terhitung
sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : ...........................
PadaTanggal : ……………………. 2020
Pimpinan Sidang Pleno IV

Ketua, Sekretaris,
H. Faisal Riza, M.Si ……………………………..

Kop PAC
BERITA ACARA TIM FORMATUR

PENGURUS PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN KEBASEN KABUPATEN BANYUMAS
Pada hari ini Kamis tanggal lima bulan september tahun dua ribu delapan
belas (5/09/2020) telah diadakan Rapat Tim Formatur Penyusunan Pengurus
Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Kebasen yang dihadiri
oleh 7 (tujuh) Anggota Tim Formatur yang menyepakati Susunan Pengurus
Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Kebasen masa khidmat
2020-2022 dengan hasil susunan pengurus sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai dasar penerbitan
Surat Keputusan Pengurus dan Pimpinan Wilayah Gerakan Pemuda Ansor Jawa
Tengah.
……………., …………………… 2020
Tim Formatur
No Nama Unsur Tanda Tangan
1 Pimpinan Cabang 1
2 Ketua Domisioner 2
3 Ketua Terpilih 3
4 Perwakilan Ranting 4
SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN KEBASEN KABUPATEN BANYUMAS
Kop PAC
I. DEWAN PENASEHAT
1. KH Iskandar, S.Pd.I
2. K Bahrul Ulum
3. KH Agus Ahmad Hadidul Fahmi, LC
4. K Muhammad Ali Ridlo
5. Basarudin
6. Eko Winarto, S.Kep.M.Kes
7. Ahmad Mualif, S.S, S.Pd.I
II. PENGURUS HARIAN
Ketua : Syaeful Anwar, S.Pd.I
Wakil Ketua : Imam Supriono, S.Pd.I
Wakil Ketua : Amir Triono, S.E
Wakil Ketua : Kholidun
Wakil Ketua : H. Subhan
Sekretaris : Fathurrohman, S.Pd.I

Wakil Sekretaris : Andi Priyatno, S.Pd
Wakil Sekretaris : M Ibnu Soleh Al Mubarok, , S.Pd.I
Wakil Sekretaris : Muhammad Khoirul Anam, S.Pd.I
Wakil Sekretaris : Khoirul Anam
Bendahara : H Ahmad Muzni

Wakil Bendahara : Syukron Ma’mun
Wakil Bendahara : Yasum Surya Mentari, S.IP
Wakil Bendahara : Ritam Muzaki
Wakil Bendahara : Ahmad Rifangi, S.Pd.I
CONTOH SURAT BERIKUT DIBUAT HANYA JIKA AKAN SEKALIGUS

Kop PAC
MELAKSANAKAN PELANTIKAN
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth.
Ketua PC GP ANSOR Banyumas
Di
Tempat
Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Kebasen Ka bupaten
Banyumas akan mengadakan Pelantikan Pengurus Pimpinan Anak Cabang Gerakan
Pemuda Ansor Kecamatan Kebasen masa khidmat 2020 – 2022 yang insya Allah
dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Senin, 21 Januari 2019

Waktu : Pukul 20.30 WIB - selesai
Tempat : Gedung MI Ma’arif NU 1 Kaliwedi Ngasinan
RT 03/04 Kaliwedi Kebasen Banyumas
Untuk itu, kami mohon kepada Ketua PC. GP. Ansor Banyumas untuk menghadiri
acara pelantikan tersebut.
Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.
Ketua Sekretaris

Kop PAC
Lamp : -
Hal : Permohonan Melantik
Kepada Yth.
Di
Semarang
Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Kebasen Ka bupaten
dilaksanakan pada :

Untuk itu, kami mohon kepada Ketua PW. GP. Ansor Jawa Tengah untuk berkenan
melantik Pengurus PAC GP. Ansor Kebasen masa khidmat 2020-2022 pada acara
pelantikan tersebut.
terima kasih.

Ketua Sekretaris

Kop PAC
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth.
Di
Tempat
Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Kebasen Kabupaten
dilaksanakan pada :

Untuk itu, kami mohon kepada Ketua PW. GP. Ansor Jawa Tengah untuk
menghadiri acara pelantikan tersebut.
terima kasih.

Ketua Sekretaris

Kop PAC
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth.
Sahabat ________________________
Di
Tempat
Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Kebasen Kabupaten
dilaksanakan pada :

Untuk itu, kami mohon kepada Sahabat untuk menghadiri acara pelantikan tersebut.
terima kasih.

Ketua Sekretaris

Contoh Surat Permohonan SK PAC

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Surat Permohonan SK PAC

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kop PAC

SYARAT DAN LAMPIRAN PENGAJUAN SK

1. SURAT PEMOHONAN peneribitan SK ditujukan Ke

Assalaamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Kebasen, 10 Januari 2019

Pimpinan Anak Cabang

Kebasen, 10 Januari 2019

Pimpinan Anak Cabang

Syaeful Anwar, S.Pd.I Fathurrohman, S.Pd.I

BERITA ACARA KEPUTUSAN

Pada hari ini …………….. tanggal ……………….. bulan ………………..

tahun ………………… (…./…../………) telah diadakan Konferensi Anak Cabang

Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan ……………. yang dihadiri oleh ……………..

Gerakan Pemuda Ansor di Kecamatan Kebasen Konferensi Anak Cabang

menyepakati secara aklamasi sahabat ……………………….. sebagai Ketua

……………., ………………….. 20….

H. Faisal Riza, M.Si ………..………………………..

KEPUTUSAN KONFERENSI ANAK CABANG

PEMILIHAN KETUA DAN PEMBENTUKAN TIM FORMATUR

MENIMBANG : a. bahwa salah satu agenda pokok Konferancab GP ANSOR

MEMPERHATIKAN :Kesepakatan dalam Sidang Pleno IV yang dihadiri dan ditandatangani

Pimpinan Sidang Pleno IV

H. Faisal Riza, M.Si ……………………………..

BERITA ACARA TIM FORMATUR

belas (5/09/2020) telah diadakan Rapat Tim Formatur Penyusunan Pengurus

oleh 7 (tujuh) Anggota Tim Formatur yang menyepakati Susunan Pengurus

2020-2022 dengan hasil susunan pengurus sebagaimana terlampir.

……………., …………………… 2020

Sekretaris : Fathurrohman, S.Pd.I

Bendahara : H Ahmad Muzni

Wakil Bendahara : Ahmad Rifangi, S.Pd.I

CONTOH SURAT BERIKUT DIBUAT HANYA JIKA AKAN SEKALIGUS

Hari/ Tanggal : Senin, 21 Januari 2019

Syaeful Anwar, S.Pd.I Fathurrohman, S.Pd.I

Hari/ Tanggal : Senin, 21 Januari 2019

Pimpinan Anak Cabang

Syaeful Anwar, S.Pd.I Fathurrohman, S.Pd.I

Hari/ Tanggal : Senin, 21 Januari 2019

Pimpinan Anak Cabang

Syaeful Anwar, S.Pd.I Fathurrohman, S.Pd.I

Hari/ Tanggal : Senin, 21 Januari 2019

Pimpinan Anak Cabang

Syaeful Anwar, S.Pd.I Fathurrohman, S.Pd.I

Anda mungkin juga menyukai