BERKAS PENGAJUAN SK PIMPINAN RANTING

GERAKAN PEMUDA ANSOR ………………………………………………

MASA KHIDMAT …………-…………

NO JENIS BERKAS ADA KETERANGAN

1 Surat Permohonan Penerbitan SK (PR kepada PC)

Disertai Surat Pemohonan Penerbitan SK dari PAC kepada PC

2 Berita Acara Pemilihan Ketua

3 Berita Acara Pembentukan Tim Formatur

4 Daftar Hadir Rapat Anggota

5 Berita Acara Penyusunan Pengurus

6 Foto kopi kartu identitas (KTP):

a. Ketua

b. Sekretaris
Dijadikan dalam
c. Bendahara
1 (Satu) lembar
d. Satkorpok Banser

e. Majelis Dzikir Shalawat Rijalul Ansor

f. Serta Anggota yang lainnya

7 Dokumentasi selama pelaksanaan Rapat Anggota Ranting

Ansor (ditata di word 1 lembar 2 foto dan minimal 6 foto)

8 Seluruh berkas (No. 1-7) dimasukkan dalam map snel

Lumajang, ………………………………………

Penerima Pengirim

………………………………………*) ………………………………………*)

*) DIISI NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN

 PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR ………………………………………………
DESA ……………………………………
Sekretariat: ……………………………………………………………………………………

Nomor : ……/PR-……/SR-01/……/………… Lumajang, …… ……………… ………… H

Lamp : …… ……………… ………… M
Perihal : PERMOHONAN PENERBITAN SK

Kepada Yth
PC GP Ansor Lumajang
Di – Tempat

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera disampaikan, semoga kita semua senantiasa dalam lindungan Allah SWT
dan dimudahkan aktivitas sehari-hari. Amin.

Menindaklanjuti hasil Rapat Anggota Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda

Ansor………………………………………… pada Tanggal ……………………………………
dan Berita Acara rapat Tim Formatur pada Tanggal …………………………………… tentang
susunan Pengurus Harian Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor
………………………………………… Masa Khidmat …………-…………

Maka kami mohon kepada Pimpinan Cabang Gerakan Pemuda Ansor Lumajang untuk bisa
menerbitkan SK (Surat Keputusan) Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor
………………………………………… Masa Khidmat …………-………… sebagaimana
terlampir.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Wallahul Muwafiq Ila Aqwamith Thariq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pimpinan Ranting
Gerakan Pemuda Ansor …………………………………………
Desa …………………………
Ketua Sekretaris

………………………………… …………………………………
 BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA
PR GP ANSOR ………………………………

Pada Hari ini………………Tanggal …………………………………… Jam ………… WIB

bertempat Di ………………………………………………………………………………………………………
telah dilaksanakan Rapat Anggota Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda
Ansor………………………………………… Tahun…………, yang diikuti ……… anggota.

Terpilih Sahabat…………………………………………………………………………… sebagai

Ketua Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor…………………………………………………………
Masa Khidmat…………-………… melalui musyawarah mufakat atau pemungutan suara dengan
memperoleh ……… suara.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan sebenarnya, dihadapan saksi-saksi yang
namanya disebutkan di bagian akhir Berita Acara ini, dan selanjutnya masing-masing saksi
membubuhkan tanda tangannya sebagai bentuk persetujuan dibuatnya Berita Acara ini.

Dibuat Di : …………………………………………
Tanggal : ………………………………………H
……………………………………… M

PIMPINAN SIDANG
Ketua Sekretaris

……………………………… ………………………………
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM FORMATUR
PR GP ANSOR ………………………………

PadaHariini……………… Tanggal …………………………………… Jam ………… WIB

bertempat Di ………………………………………………………………………………………………………
telah dilaksanakan Rapat Anggota Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda
Ansor………………………………………… Tahun …………, yang diikuti ……… anggota.

Terbentuk Tim Formatur Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda

Ansor………………………………………… Masa Khidmat…………-………… sebagai berikut:

NO NAMA TIM FORMATUR KETERANGAN

1 Ketua terpilih/Ketua Tim Formatur

Anggota Tim Formatur/Ketua

2
Demisioner

3 Anggota Tim Formatur

4 Anggota Tim Formatur

5 Anggota Tim Formatur

6 Anggota Tim Formatur

7 Anggota Tim Formatur

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan sebenarnya, dihadapan saksi-saksi yang
namanya disebutkan di bagian akhir Berita Acara ini, dan selanjutnya masing-masing saksi
membubuhkan tanda tangannya sebagai bentuk persetujuan dibuatnya Berita Acara ini.

Dibuat Di : …………………………………………
Tanggal : ……………………………………… H
……………………………………… M

PIMPINAN SIDANG
Ketua Sekretaris

……………………………… ………………………………
 DAFTAR HADIR RAPAT ANGGOTA PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR…………………………………………
DESA ……………………………….
TAHUN …………

Hari/Tanggal : ……………………………………………………… Jam : ……………… WIB

Tempat : ………………………………………………………………………………………………
Acara : ………………………………………………………

NO NAMA NO HP TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

19

20
 BERITA ACARA PENYUSUNAN PENGURUS
PR GP ANSOR ………………………………

Pada Hari ini……………… Tanggal …………………………………… Jam ………… WIB

bertempat Di ………………………………………………………………………………………………………
telah dilaksanakan rapat Tim Formatur Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda
Ansor………………………………………… Masa Khidmat…………-…………, yang diikuti ………
anggota.

Setelah melalui musyawarah secara demokratis, dengan penuh tanggungjawab dan kesadaran
bersama, rapat Tim Formatur memutuskan Pengurus Harian Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda
Ansor……………………………………… Masa Khidmat…………-…………sebagai berikut:

JABATAN NAMA NO HP
Ketua
Wakil Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris
Wakil Sekretaris
Wakil Sekretaris
Bendahara
Wakil Bendahara
Wakil Bendahara

*)bisa ditambahkan sesuai kebutuhan susunan kepengurusan di setiap rantingnya

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat Di : …………………………………………
Tanggal : ……………………………………… H
……………………………………… M

NO NAMA TIM FORMATUR TANDA TANGAN