BERITA ACARA

HASIL SIDANG TIM FORMATUR

Pada hari ini, …………..,…. tanggal ………………………, bulan ………………., tahun Dua ribu
delapan belas bertempat di …………………………….............. ,Kecamatan …………………………………
Kabupaten Tasikmalaya telah dilaksanakan Sidang Formatur dalam rangka pemilihan
susunan kepengurusan Karang Taruna kecamatan ………………………………. Kabupaten
Tasikmalaya periode 2018-2023, dengan hasil sebagai berikut:

Sidang Tim Formatur Menyepakati Susunan Pengurus Karang Taruna Kecamatan

………………………………… Kabupaten Tasikmalaya untuk masa bakti 2018-2023 sebagaimana
terlampir.

Demikian Berita Acara ini kami buat dan disepakti serta ditanda tangani oleh seluruh tim
formatur.

TIM FORMATUR

1. ………………………………………. : (Ketua) (………………………………..)

2. ………………………………………. : (Sekretaris) (………………………………..)

3. ………………………………………. : (Anggota) (………………………………..)

4. ………………………………………. : (Anggota) (………………………………..)

5. ………………………………………. : (Anggota) (………………………………..)

6. …………………………………….. ; (Anggota) (……………………………….)

7. …………………………………….. ; (Anggota) (……………………………….)

 BERITA ACARA
HASIL TEMU KARYA KARANG TARUNA
KECAMATAN ……………………………. KABUPATEN TASIKMALAYA

Pada hari ini ……………………… tanggal ………………………………. Bulan ………………….. tahun duaribu
delapan belas bertempat di ……………………………………………………. Telah dilaksanakan Temu Karya
karang taruna Kecamatan …………………………………… Kab. Tasikmalaya yang dihadiri oleh Ketua dan
Sekretaris KarangTaruna Desa se-Wilayah Kecamatan …………………………………., Pengurus Karang
Tauna Kecamatan masa Bhakti 2015 – 2018 dan Perwakilan Pengurus Karang Taruna kabupaten
Tasikmalaya sebagaimana daftar hadir telampir.
Agenda yang telah disepakati bersama oleh seluruh peserta Temu Karya Karang Taruna Kecamatan
……………………………………………… adalah sebagai berikut :
1. Pembahasan dan Pengesahan Tata Tertib Temu Karya Karang Taruna Kec. ………………………
2. Pemilihan Ketua Karang Taruna Kecamatan …………………………… Masa Bhakti 208 – 2023
3. Pemilihan Tim Formatur
Adapun hasil Temu Karya tersebut menetapkan hal-hal sebagai berikut :
seluruh peserta sidang menyetujui dan menetapkan :
1. Pengesahan Tata Tertib Tertib Temu Karya karang taruna Kecamatan ……………………… …………
2. Pemilihan Ketua Karang Taruna Kecamatan ……………………………………. Masa Bhakti 2018-2023
Dilaksanakan melalui pemungutan suara, Diikuti oleh ………… Kandidat dengan perolehan
suara sebagai berikut :
1. …………………………………………… …………………… suara
2. …………………………………………… ……………………. Suara
3. …………………………………………… …………………… Suara
4. …………………………………………… ……………………. Suara
3. Hasil pemungutan suara tersebut menetapkan saudara …………………………........ sebagai ketua
terpilih
4. Penetapan Tim Formatur dengan Susunan Tim Formatur terpilih adalah :
4.1 Ketua terpilih secara otomatis sebagai ketua tim formatur
4.2 ……………………………………………………… sebagai sekretaris
4.3 ……………………………………………………… sebagai anggota
4.4 ……………………………………………………… sebagai anggota
4.5 ……………………………………………………… sebagai anggota
4.6 ……………………………………………………… sebagai anggota
4.7 ……………………………………………………… sebagai anggota
Demikian Berita Acara Temu Karya Karang Taruna Kecamatan ………………………………………………….
ini disepakati, disetujui dan ditetapkan oleh seluruh peserta Temu karya sebagaimana daftar hadir
telampir
Atas Nama Peserta :
No Nama Tanda Tangan

1. 1

2. 2

3. 3

Pimpinan Sidang :
Ketua, Sekretaris,

………………………… ……………………..