Nama Lengkap : ………………………………….…..………………..……
Tempat / tanggal lahir : ……………………………………….…………….………
Jenis Kelamin : ………………………………….….………………………
Agama : ………………………………….….………………………
Jabatan dalam kepengurusan : ………………………………….….………………………
Alamat : ……………………………….…….……………………….
No. Telephone / HP : …………………………….………..…………....………...
Apabila dikemudian hari saya tidak dapat memenuhi kewajiban saya sebagaimana tersebut di
atas, maka saya bersedia mundur dari kepengurusan KARANG TARUNA TUNAS BHAKTI DESA
SUKAMAJU dengan menandatangani surat pengunduran diri atau diberhentikan sesuai Aturan yang
berlaku.
Demikian Fakta Integritas ini saya buat dan saya tandatangani dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab
( ……………………………………. )
( …………………………………….