YAMAHA NMAX CLUB INDONESIA

AKTA PENDIRIAN : AHU – 0078141.AH.01.07 TAHUN 2016

SEKRETARIAT : JALAN SANGIHE DALAM, BLOK B NO 21 JAKARTA PUSAT. TELP 0812 1947 9709
EMAIL : data.ynci@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………………………………………….. No. NRA
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Alamat Sesuai KTP : ………………………………………………………………..
PAS PHOTO
No. KTP : ………………………………………………………………..
3X4
No. SIM C : ………………………………………………………………..
No. Telepon : ………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Status : ………………………………………………………………..
Golongan Darah : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
No. Plat Motor : ………………………………………………………………..
No. STNK : ………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………..
Email : ………………………………………………………………..
Nama Keluarga Terdekat : ………………………………………………………………..
No. Telepon : ………………………………………………………………..
Adalah benar data yang saya ajukan untuk bergabung dengan Yamaha NMAX Club Indonesia
(YNCI) serta tidak ada paksaan dari pihak manapun. Maka dengan ini saya akan memenuhi
semua syarat - syarat dibawah ini :
1 Memiliki sepeda motor Yamaha NMAX
2 Memiliki pemahaman dan menyepakati prinsip sertap program YNCI
3 Bersedia mematuhi Anggaran Dasar serta Anggaran Rumah Tangga dan peraturan
organisasi YNCI
4 Tidak tergabung didalam klub/komunitas motor sejenis lainnya(klub/komunitas yamaha
nmax lainnya)
5 Wajib mengikuti prosedur orientasi keanggotaan di chapter masing-masing sampai
mendapatkan NRA (Nomor Registrasi Anggota)
Demikian surat pendaftaran dan syarat - syarat sebagai anggota saya buat yang sebenar -
benarnya tanpa paksaan
Hormat Saya ……………………/…………….……./20……..
Yang Mengajukan Divisi Tatib/Keanggotaan Ketua Chapter

(……………………………………..) (……………………………………..) (……………………………………..)

Maka dengan ini saya lampirkan :

1 Foto Copy KTP : 1 lembar
2 Foto Copy SIM C : 1 lembar
3 Foto Copy STNK : 1 lembar
4 Pas Fhoto 3x4 : 1 lembar
Divisi Tatib Keanggotaan Yamaha NMAX Club Indonesia A4(210x297mm)