SURAT PERNYATAAN

BERKELAKUAN BAIK, JUJUR DAN ADIL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANTON FAHRIZAL

Tempat Tanggal Lahir : Pagar Agung, 19 November 1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Desa Pagar Agung, Kec Pseksu,Kab.Lahat

Benar yang namanya tersebut diatas terdaftar sebagai penduduk desa pagar
agung berdasarkan (NIK) : 1604201911960001 dan yang berangkutan
BERKELAKUAN BAIK, JUJUR dan ADIL dimata masyarakat desa Pagar Agung
Kecamatan Pseksu . Dan apabila pernyataan ini tidak sesuai, maka saya siap di
hukum sesuai dengan undang-undang yang belaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : ......................... Pagar Agung, Februari 2020

Nomor : ......................... Yang Menyatakan
Kepala Desa

RISNAWATI,S.Pd.SD Anton Fahrizal

Tanggal :..............................
Nomor :...............................
Mengetahui,
Camat Pseksu

A. KOHAR,SE
Nip. 196301011985121003