PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

KECAMATAN SUNGAI PINANG

DESA SUNGAI PINANG NIBUNG
Alamat : Desa Sungai Pinang Nibung Kec.Sungai Pinang Kab.Ogan Ilir, Kode Pos 30661

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : ……………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Pinang Nibung Kecamatan Sungai
Pinang Kabupaten Ogan Ilir Provinsi Sumatera Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :
AYAH
Nama : SUTARJO, S.Pd Bin M.ALI (Alm)
Tempat & tanggal lahir : Serijabo, 03 Juni 1965
Bangsa / Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : PNS
NIK : 1610xxxxxxxx
Alamat : Dusun I Rt 02 Desa Sungai Pinang Nibung
Kec.Sungai Pinang Kab.Ogan Ilir
IBU
Nama : RUSNAINI, S.Pd. Binti DENIN (Alm)
Tempat & tanggal lahir : Prabumulih, 06 Desember 1969
Bangsa / Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : PNS
NIK : 1610xxxxxxxxxxxx
Alamat : Dusun I Rt 02 Desa Sungai Pinang Nibung
Kec.Sungai Pinang Kab.Ogan Ilir
ANAK :
Nama : AHMAD TRISNO
Tempat & tanggal lahir : Serijabo, 24 Mei 2000
Bangsa / Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
NIK : 16101xxxxxxxxxxxxx
Alamat : Dusun I Rt 02 Desa Sungai Pinang Nibung
Kec.Sungai Pinang Kab.Ogan Ilir

Berdasarkan Data dari Desa Sungai Pinang Nibung bahwa nama-nama tersebut diatas tidak
pernah terlibat dalam suatu organisasi yang dilarang pemerintah baik langsung maupun tidak
langsung. Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi persyaratan :
------------------------------------------ MELAMAR SECABA TNI
AD---------------------------------------
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Nomor : ......................................... Sungai Pinang Nibung, 11 Maret 2020
Tanggal : ......................................... Kepala Desa

Mengetahui,
Camat Sungai Pinang

Drs.EDI RAHMAT, M.Si ASMAWI

Pembina
NIP. 197001231991011001
Nomor :
Tanggal :
Komandan Koramil 402-04/Tanjung Raja
 TEGUH HARYADI
Kapten KAV NRP 588813
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
KECAMATAN SUNGAI PINANG
DESA SUNGAI PINANG NIBUNG
Alamat : Jl.H.Kohar Desa Sungai Pinang Nibung Kec.Sungai Pinang Kab.Ogan Ilir, Kode Pos 30661

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : /KD-SPN/SKBD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Pinang Nibung Kecamatan Sungai
Pinang Kabupaten Ogan Ilir Provinsi Sumatera Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :
AYAH
Nama : M.ALI (Alm) Bin KECEL (Alm)
Tempat & tanggal lahir : Sungai Pinang, 01 Juli 1928
Bangsa / Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan :-
NIK :-
Alamat :-

IBU
Nama : AISYAH (Almh) Binti H.MURSID (Alm)
Tempat & tanggal lahir : Serijabo, 01 Juli 1940
Bangsa / Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan :-
NIK :-
Alamat :-

ANAK :
Nama : SUTARJO, S.Pd Bin M.ALI (Alm)
Tempat & tanggal lahir : Serijabo, 03 Juni 1965
Bangsa / Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : PNS
NIK : 1610xxxxxxxxxxxx
Alamat : Dusun I Rt 02 Desa Sungai Pinang Nibung
Kec.Sungai Pinang Kab.Ogan Ilir

Berdasarkan Data dari Desa Sungai Pinang Nibung bahwa nama-nama tersebut diatas tidak
pernah terlibat dalam suatu organisasi yang dilarang pemerintah baik langsung maupun tidak
langsung. Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi persyaratan :
------------------------------------------ MELAMAR SECATA TNI
AU---------------------------------------
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Nomor : ......................................... Sungai Pinang Nibung, 11 Maret 2020
Tanggal : ......................................... Kepala Desa

Mengetahui,
Camat Sungai Pinang

Drs.EDI RAHMAT, M.Si ASMAWI

Pembina
NIP. 197001231991011001
Nomor :
Tanggal :
 Komandan Koramil 402-04/Tanjung Raja

TEGUH HARYADI
Kapten KAV NRP 588813
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
KECAMATAN SUNGAI PINANG
DESA SUNGAI PINANG NIBUNG
Alamat : Jl.H.Kohar Desa Sungai Pinang Nibung Kec.Sungai Pinang Kab.Ogan Ilir, Kode Pos 30661

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : /KD-SPN/SKBD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Pinang Nibung Kecamatan Sungai
Pinang Kabupaten Ogan Ilir Provinsi Sumatera Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :
AYAH
Nama : DENIN (Alm) Bin ISHAK (Alm)
Tempat & tanggal lahir : Kandis, 01 Juli 1930
Bangsa / Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan :-
NIK :-
Alamat :-

IBU
Nama : CIK YUN Binti Ajis (Alm)
Tempat & tanggal lahir : Kandis, 03 Maret 1946
Bangsa / Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : Pensiunan BRI
NIK :-
Alamat : Dusun I Rt 01 Desa Kandis
Kec.Kandis Kab.Ogan Ilir
ANAK :
Nama : RUSNAINI, S.Pd. Binti DENIN (Alm)
Tempat & tanggal lahir : Prabumulih, 06 Desember 1969
Bangsa / Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : PNS
NIK : 1610xxxxxxxxxxx
Alamat : Dusun I Rt 02 Desa Sungai Pinang Nibung
Kec.Sungai Pinang Kab.Ogan Ilir

Berdasarkan Data dari Desa Sungai Pinang Nibung bahwa nama-nama tersebut diatas tidak
pernah terlibat dalam suatu organisasi yang dilarang pemerintah baik langsung maupun tidak
langsung. Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi persyaratan :
------------------------------------------ MELAMAR SECATA TNI
AU---------------------------------------
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Nomor : ......................................... Sungai Pinang Nibung, 11 Maret 2020
Tanggal : ......................................... Kepala Desa

Mengetahui,
Camat Sungai Pinang

Drs.EDI RAHMAT, M.Si ASMAWI

Pembina
NIP. 197001231991011001
Nomor :
Tanggal :
Komandan Koramil 402-04/Tanjung Raja

TEGUH HARYADI
Kapten KAV NRP 588813

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZHOEL KIPLY
Pangkat/ NRP : SERKA NRP 3930077110872
Jabatan : Babinsa Ramil 402-01-1 Tanjung Raja

Menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD TRISNO
TTL : Serijabo, 24 Mei 2000
Alamat : Dusun I Rt 02 Desa Sungai Pinang Nibung
Kec.Sungai Pinang Kab.Ogan Ilir

Adalah benar warga Desa Sungai Pinang Nibung Kecamatan Sungai Pianng Kabupaten Ogan Ilir dan
yang bersangkutan siap untuk mengikuti seleksi Calon Prajurit TNI (Catar/Caba/Cata) tanpa dipungut biaya
oleh siapapun.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan bukan merupakan jaminan kelulusan bagi calon.

Sungai Pinang Nibung, 11 Maret 2020

Mengetahui, Babinsa Ramil 402-01-1 Tanjung Raja

Kepala Desa Sungai Pinang Nibung

ASMAWI ZHOEL KIPLY

SERKA NRP 3930077110872