PEMERINTAH DESA SECANGGANG

KECAMATAN SECANGGANG
KABUPATEN LANGKAT
Sekretariat : Jln. Pekan Desa Secanggang No. 66 Kode Pos. 20855

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 - / SC / I/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NASRUL AZMAN, A.Md
Jabatan : KEPALA DESA SECANGGANG
Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Suami Nama : RIDWAN

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Secanggang, 12-02-1978
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Tempat Tinggal : Dusun Parit Dondong Desa Secanggang
Dengan :
2. Istri Nama : MIRA KUSUMAWATI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Secanggang, 01-07-1982
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Dusun Parit Dondong Desa Secanggang
Benar Nama tersebut telah melangsungkan Penikahan Secara Agama Islam Di Desa
Secanggang pada hari Selasa Tanggal 13-01-2004 dalam pernikahan tersebut bertindak
sebagai wali adalah KAMILUDIN dan Buku Nikah atas nama tersebut telah Rusak.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Secanggang, 28 Januari 2020

KEPALA DESA SECANGGANG

NASRUL AZMAN, A.Md