PEMERINTAHAN KOTA BEKASI

KECAMATAN PONDOKGEDE
KELURAHAN JATIBENING BARU
RT.013/RW.008, Jatibening Baru, Kec. Pd. Gede, Kota Bks, Jawa Barat 17412

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 523.1 / / KL.JBB / XII / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Jatibening Baru Kecamatan Pondok Gede Kota
Bekasi, Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

No. KTP / NIK : 3304191012850004

Nama Lengkap : PURWANTO
Tempat / Tgl. Lahir : Banjarnegara, 10-12-1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin

Alamat Asal : Jl. Cempaka 2 RT.003 RW.002

Kel/Desa : Jatibening
Kecamatan : Pondokgede
Kota/Kabupaten : Bekasi

Alamat Sekarang : Jl. Kemang Dalam 4 RT.006 RW.004

Kel/Desa : Jatibening Baru
Kecamatan : Pondokgede
Kota/Kabupaten : Bekasi

Adalah benar nama tersebut diatas adalah ( warga / kami / Pendatang )* yang saat ini
berdomisili / bertempat tinggal sementara di Kelurahan Jatibening Baru / pada alamat tersebut
diatas.Surat Keterangan Berdomisili ini berlaku sampai dengan tanggal 18 Mei 2024
Surat Keterangan Berdomisili ini dibuat untuk keperluan : Keterangan Tempat Tinggal

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, 18 Desember 2023

LURAH JATIBENING BARU

MULYADI, S.H., M.M