SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :
Umur : TAHUN
Pekerjaan/Jabatan :
Hubungan dgn Narapidana :
Alamat :

No. Telp/HP :

Adalah sebagai penjamin dari narapidana :

Nama :
Umur : TAHUN
Menjalani Pidana di : LAPAS KELAS IIA CILEGON

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin

Pembebasan Bersyarat, narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan / atau
tidak melakukan perbuatan melanggar hukum lagi; dan
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang
bersangkutan selama mengikuti program Pembebasan Bersyarat.

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Cilegon, ......................................2021
PENJAMIN,

MATERAI
Rp. 10.000

...............................................

a.n KEPALA
LAPAS KELAS IIA CILEGON LURAH/KEPALA DESA
KASI BINADIK ..................................,

MUHAMAD KHAPI ..………………………………

NIP. 19830108 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Umur/JenisKelamin : / TAHUN / Laki-laki
Agama/Kewarganegaraan : / WN
Perkara : / PSL.
Pidana : TAHUN BULAN
Nama Penjamin :
Alamat Penjamin :

No.Tlp/Hp Penjamin :

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada LAPAS KELAS IIA CILEGON, dengan ini menyatakan atas
kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun:

1. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat, saya akan tetap mengikuti program pembinaan
dan tetap bekerja sebagai mana mestinya.
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak akan
mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum
3. Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan perbuatan yang
sama dan/atau melanggar hukum lagi atau pun saya melalaikan pernyataan tersebut di atas, maka
saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan pembebasan bersyarat dan/atau
pencabutan surat keputusan pembebasan bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya selama
menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani pembebasan bersyarat.

Cilegon, ...................................... 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

MATERAI
Rp. 10.000

....................................................
BI-......................./20....

M e n g et a h u i :

a.n KEPALA
LAPAS KELAS IIA CILEGON LURAH/KEPALA DESA
KASI BINADIK .....................................,

MUHAMAD KHAPI ...………………………………

NIP. 19830108 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENTAATI ATURAN ASIMILASI / PEMBEBASAN BERSYARAT (PB) /
CUTI MENJELANG BEBAS (CMB) / CUTI BERSYARAT (CB)

Yang BertandaTangan di bawahini, :

Nama/Umur/JenisKelamin : / TAHUN / Laki-laki

Agama/Kewarganegaraan : / WN
Perkara : / PSL.
Pidana : TAHUN BULAN
Nama Penjamin :
Alamat Penjamin :

No.Tlp/Hp Penjamin :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam kepengurusan program Asimilasi / Pembebasan Bersyarat (PB)
/ Cuti Menjelang Bebas (CMB) / Cuti Bersyarat (CB) ini, saya telah mendapat penjelasan yang cukup
dari petugas yang mendampingi urusan tersebut , sehingga saya sudah mengerti dan oleh karenanya
bersedia mentaati aturan-aturan yang adas ebagai mana yang tertulis berikut ini :

1. Bersedia Menerima Hasil akhir dari surat keputusan pejabat yang berwenang memberikan izin
Asimilasi / Pembebasan Bersyarat (PB) / Cuti Menjelang Bebas (CMB) / Cuti Bersyarat (CB) baik
usulan diterima atau ditolak.
2. Jika usulan diterima, saya bersedia dihadapkan kekantor kejaksaan negeri dan mentaati semua arahan
yang diberikan oleh pihak kejaksaan (KhususPembebasanBersyarat/PB)
3. Bersedia Wajib Lapor diri kekantor Balai Pemasyarakatan( BAPAS ) dan bersedia mentaati semua
arahan yang di berikan oleh pihak Balai Pemasyarakatan ( BAPAS )
4. Tanggal Pengeluaran dari RUTAN ( RumahTahanan Negara ) / LAPAS ( Lembaga Pemasyarakatan
) sesuai dengan tanggal bebas yang tercantum dalam surat keputusan dan baruakan di laksanakan
setelah di hadapkan dan di eksekusi oleh kejaksaan negeri dan di terima oleh Balai Pemasyarakatan
(Bapas)
5. Selama proses pengusulan program pembinaan tersebut dan setelah dikeluarkan dari Rumah Tahanan
Negara ( RUTAN ) / Lembaga Pemasyarakatan ( LAPAS ) , saya berjanji akan berkelakuan baik
serta tidak akan melarikan diri dan atau tidak akan melanggar hokum lagi
6. Jika saya melanggar aturan sebagai mana tercantum pada poin (2),(3) dan (5) diatas, mengakibatkan
program pembinaan yang saya jalani secara otomatis akan batal, dan harus menjalani seluruh sisa
hukuman yang belum saya jalani serta ditambah lagi dengan hukuman pada perkara baru yang sesuai
dengan putusan pengadilan
7. Bahwa dalam proses pengusulan Asimilasi / Pembebasan Bersyarat (PB) / Cuti Menjelang Bebas
(CMB) / Cuti Bersyarat (CB) saya tidak dibebankan biaya pengurusan
8. Bersedia tidak berpergian keluar negeri selama proses percobaan ,kecuali setelah mendapatkan izin
dari Menteri Hukum dan Ham Republik Indonesia
9. Jika usulan ditolak atau tanggal pengeluaran tidak sesuai dengan yang di harapkan maka saya tidak
akan menuntut apapun dari pihak Rumah Tahanan Negara ( RUTAN ) / Lembaga Pemasyarakatan (
LAPAS ) dalam bentuk apapun
10. Jika saya terbukti melakukan pelanggaran tata tertib didalam RumahTahanan Negara (RUTAN) /
Lembaga Pemasyarakatan ( LAPAS ) sebelum terbitnya SK Asimilasi / Pembebasan Bersyarat(PB)
/ Cuti Menjelang Bebas (CMB) / Cuti Bersyarat (CB), maka pengusulan program pembinaan tersebut
secara otomatis dinyatakan batal

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun
Cilegon, ...................................... 2021
a.n KEPALA Yang Membuat Pernyataan
LAPAS KELAS IIA CILEGON
KASI BINADIK MATERAI
Rp. 10.000
 MUHAMAD KHAPI .......................................................
NIP. 19830108 200212 1 002 BI- /20