SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........
Tempat/tgl lahir : .........
Pekerjaan : .........
Jenis Kelamin : .........
Agama : .........
Alamat : .........
Hp./WA : .........
Dengan ini saya menyatakan bahwa sehubungan dengan penyelenggaraan
kegiatan ...............................dalam rangka.................................................., yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal/Jam : .........
Tempat : .........
Peserta : .........
Saya selaku penanggung jawab dalam acara tersebut di atas bersedia :
1. Bertanggung jawab secara penuh dan mutlak baik secara perdata maupun pidana atas dampak
yang terjadi akibat kegiatan;
2. Memberikan himbauan untuk melarang pihak panitia, peserta maupun pengunjung untuk
mengibarkan, menempelkan atau menggunakan atribut, logo dan simbol-simbol perguruan
pencak silat;
3. Wajib mentaati/memperhatikan norma agama, norma kesusilaan/kesopanan serta ketentuan
peraturan perundang-undangan, dan apabila terjadi penyimpangan/pelanggaran terhadap hal
tersebut atau timbul adanya gejolak akan keributan massa, maka penanggung jawab sanggup
dan bersedia untuk menghentikan/membubarkan kegiatan;
4. Kegiatan masyarakat maksimal berakhir pukul 22.00 Wib;
5. Menjamin bahwa Tidak ada pengunjung yg mengkonsumsi Miras dan Narkoba.
6. Mentaati ketentuan dalam surat izin yang diberikan oleh pihak Kepolisian, dan tidak akan
melaksanakan kegiatan diluar dari kegiatan yang tercantum dalam surat izin dimaksud.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bila dikemudian hari saya tidak
menepati janji / ingkar, saya bersedia diproses menurut hukum yang berlaku.

Jatikalen, Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000,-

SAKSI-SAKSI
1. ........................ ( )
2. ........................ ( )
3. ........................ ( )
4. ........................ ( )