TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Pada hani ini .................. tanggal .......... bulan ................... tahun dua ribu ..................... (20......)

di ........................ yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Kewarganegaraan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam
pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjut;

2. Bahwa apabila di kemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran tersebut

pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima apabila saya
dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran
tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditanda tangani di atas materai cukup sebagai persyaratan
mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI. Apabila saya melanggar Surat Pernyataan
ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

.................... ,.............. 20
Mengetahui:
Orang Tua/Wali, Yang Menyatakan,

........................................... ............................................

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah

...........................................

*) Coret yang tidak perlu

TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI )*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : .........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
Kewarganegaraan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................

Orang Tua/Wali )* dari :

Nama : .........................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : .........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
Kewarganegaraan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................

Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut di atas untuk :

1. Mengikuti seleksi menjadi prajurit TNI;

2. Ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

3. Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi

TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak kami, panitia
penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk apapun,
kapanpun dan dimanapun;

4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara apabila atas kemauan
snediri menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri dari sebagian atau seluruh
kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit
TNI.

Demikian Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, .................... ,.............. 2022

Lurah/Kepala Desa Orang Tua/Wali

........................................... ............................................

*) Coret yang tidak perlu

TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN CALON

Pada hani ini .................. tanggal ....... bulan ................... tahun dua ribu dua puluh dua (2022)

di ........................ yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Kewarganegaraan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................

Dengan ini menyatakan :

3. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu dalam
bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum
pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah
pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI;

4. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam Wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia;

5. Bahwa saya sanggup membayar kembali 10x lipat biaya yang telah dikeluarkan
oleh negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya dengan
kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau
seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan
menjadi prajurit TNI;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditanda tangani di atas materai cukup sebagai persyaratan
mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI. Apabila saya melanggar Surat Pernyataan
ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

.................... ,.............. 2022

Mengetahui:
Orang Tua/Wali, Yang Menyatakan,

........................................... ............................................

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah

...........................................