TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

Selama mengikuti kegiatan penerimaan

terhadap pelamar/calon tidak dipungut
biaya apapun

SURAT PENDAFTARAN
Nomor :

1. Nama calon : ….........................................................................................

2. Tempat, Tanggal lahir : ….........................................................................................
3. Jenis Kelamin : Pria/Wanita * )
4. Status : Nikah/belum pernah Nikah * )
5. Suku : ….........................................................................................
6. Agama : ….........................................................................................
7. Tinggi & Berat badan : .......................Cm.....................Kg
8. Pendidikan tertinggi : ….........................................................................................
a. Dik Umum : ….........................................................................................
b. Jurusan/Prog. Studi : ….........................................................................................
c. Tahun lulus : ….........................................................................................
9. Nilai Akhir (NA / IPK) : ….........................................................................................
10. Pekerjaan : ….........................................................................................
11. Alamat (Kode Pos) : ….........................................................................................
12. Orang Tua/Wali *) : ….........................................................................................
a. Nama : ….........................................................................................
b. Alamat : ….........................................................................................
(kode pos) : ….........................................................................................
13. Pernah mengikuti yang ke :
Tahun ................... sampai tingkat ...................
Tahun ................... sampai tingkat ...................
Tahun ................... sampai tingkat ...................

................... , ...................20 ....

a.n. KETUA PANITIA
Tanda Tangan Calon, PETUGAS PENDAFTAR,
FOTO
CALON
4X6

................................... ..........................................
......
Tulis dengan huruf cetak
*) Coret yang tidak perlu
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI)*

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Ayah kandung / ibu kandung / wali )* dari :
Nama : .................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut diatas untuk mengikuti seleksi menjadi
Prajurit TNI, selanjutnya menyetujui ia ditempatkan di mana saja di wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi
Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak kami, panitia
penerimaan maupun penyelenggaraan pendidikan pertama, dalam bentuk apapun, kapanpun
dan dimanapun.
Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau
mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan
pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI, kami sanggup membayar
kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan baginya oleh negara menurut hukum dan
peraturan yang berlaku.

Mengetahui : …………………………………..
………. )****
Lurah / Kepala Desa ………………… )** Saya yang bertanda tangan,

Materai
…..…………………………………….. )*** …..……………………………………..
Rp. 6.000,- )***

)* Coret yang tidak perlu

)** Diisi nama Kelurahan / Desa
)*** Diisi nama lengkap, tanda tangan dan Cap Pejabat Lurah/Kepala Desa setempat.
)**** Diisi Kota/Kabupaten sesuai KTP yang menanda tangani, tanggal bulan tahun saat
ditanda tangani.
)***** Diisi nama lengkap orang tua / wali yang menandatangani (ayah kandung, atau ibu
kandung jika sudah meninggal/cerai dilengkapi surat keterangan kematian dari
kelurahan / desa setempat, atau wali dilengkapi dengan surat keterangan perawalian dari
kelurahan / desa setempat).
……. Diisi tulisan tangan HURUF BESAR/AKAPITAL alfabet dengan ballpoint tinta warna
biru.

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . . . . (20 . . .)

di . . . . . . . . . ., yang bertanda tangan di bawah ini:
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

Nama : .................................................
Tempat, tgl lahir : .................................................
Agama : .................................................
Kewarganegaraan : .................................................
Alamat : .................................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam
pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.
2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran tersebut
pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima apabila saya
dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran tersebut
diketahui pada saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan
mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar Surat Pernyataan
ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20. . . .

Mengetahui: Yang Menyatakan,

Orang tua/Wali,
Materai
6000

.................... ....................
Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah,

....................
*) Coret yang tidak perlu
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . . . . (20 . . .)

di . . . . . . . . . ., yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................
Agama : .................................................
Kewarganegaraan : .................................................
Alamat : .................................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu

dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum
pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah
pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI.

2. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam Wilayah Negara

Kesatuan Republik Indonesia.

3. Bahwa saya sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan
oleh negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya dengan kemauan
sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh
kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi
prajurit TNI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan
mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar Surat Pernyataan
ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20. . . .
Mengetahui:
Orang tua/Wali, Yang Menyatakan,

Materai
6000

.................... ....................

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah,

....................
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

Kami adalah orang tua/wali dari:

Nama : ……………………………………………………………….
No. Pendaftaran : ………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

Kami adalah benar orang tua/wali *) anak kami mendaftar/mengikuti seleksi menjadi
calon Prajurit TNI di ……………….., bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami tidak melakukan penyuapan dan memberikan sesuatu dalam bentuk

apapun kepada Panitia/perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi
Prajurit TNI.

2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap dinyatakan
tidak lulus seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika pelanggaran
tersebut diketemukan pada saat mengikuti pendidikan pertama dan dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP sbb : Bagi yang
melakukan penyuapan dikenakan sangsi tindak pidana yang diatur dalam pasal
209 (1) dan (2) KUH Pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan penjara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun

……………………………20...

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI *)
Materai
6000

( ……………………………….)

*) Coret yang tidak perlu

TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI AD

...............................................20.........

Kepada

Yth. Kepala Staf Angkatan Darat

u.p. Panitia penerimaan
di
Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan pengumuman Nomor .................................... tanggal ................. 20 .....

tentang penerimaan Bintara Prajurit Karier TNI AD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................
Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . suku : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pendidikan : .................................................
Alamat : .................................................
Pekerjaan : .................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi Bintara melalui pendidikan pertama.

Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk:

1. Penentuan korps/kecabangan/kejuruan sesuai kebutuhan organisasi TNI.

2. Ditempatkan dimana saja diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia

3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

....................
*) Coret yang tidak perlu
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………………...........
Nomor pendaftaran : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………...........

Bahwa saya benar pendaftar seleksi calon Prajurit TNI di…………………………

bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak memanipulasi data administrasi (merubah dan memalsukan dokumen

yang absah tentang tahun lahir, tahun kelulusan sekolah dan data lainnya) yang saya
serahkan ke Panitia sebagai persyaratan administrasi Calon Prajurit TNl.

2. Apabila dikemudian hari baik selama seleksi dan pada saat pendidikan/lulus
sebagai prajurit ditemukan dokumen/persyaratan administrasi yang tidak benar/tidak
absah, saya siap menerima konsekuensi tidak lulus seleksi/dikeluarkan dari pendidikan
pertama/diberhentikan tidak dengan hormat sebagai prajurit dan mengganti semua
biaya yang telah dikeluarkan oleh negara selama proses seleksi/pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

…………………. , …………….20…..
Yang menyatakan
Materai
6000

………………………………………….
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

KOMANDO DISTRIK MILITER ................

KOMANDO RAYON MILITER .................

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….
Pangkat/NRP : ……………………………………………………………………………
Jabatan : Babinsa Koramil ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………

Menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

Adalah benar warga desa/kelurahan …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..
Yang bersangkutan siap untuk mengikuti seleksi penerimaan calon prajurit TNI
(Catar/Caba/Cata)* tanpa dipungut biaya oleh siapapun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan bukan merupakan jaminan kelulusan bagi
calon.

………………………………….. ………..

Mengetahui Babinsa Ramil………………….

Lurah/Kades …………………

………………………………………… …………………………………………
…………………………………………. ………………………………………….

*) Coret yang tidak perlu

 TENTARA NASIONAL
INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN
DARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Agama :

: Kawin/belum kawin :
Jenis kelamin : Pria/Wanita *) Alamat :
Tempat lahir :
Tanggal lahir :
Suku :

KECAKAPAN
Tinggi badan : Cm
Berat badan : Kg Bahasa Menulis
Rambut :
Mata :
Ciri lain :
Golongan darah :

Pendidikan umum Kursus-kursus

SD :
SMP :
SMU :
PT/Akd :

Kepandaian istimewa :

Pengalaman Kerja :
 TENTARA NASIONAL
INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN
DARAT

KELUARGA :

1. Nama ayah kandung & alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung & Alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah tiri/angkat alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu tiri/angkat alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

* Nama panggilan :

5. Saudara :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 TENTARA NASIONAL
INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN
DARAT
 TENTARA NASIONAL
INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN
DARAT

6. Keluarga yang menjadi tanggungan calon (bagi yang sudah kawin) :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

7. Saudara dari Bapak:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

8. Saudara dari Ibu:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 TENTARA NASIONAL
INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN
DARAT

Lain- Lain:

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun)

a.
b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:

………………………………. 20 ……

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa, Tanda Tangan,
FOTO
CLON
4x6
.................. ....................

*) Coret yang tidak perlu