2020 :
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama : ............................................................................................
Tempat/tgllahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.
Mengetahui .........................,....................2020
Lurah /KepalaDesa saya yang bertanda tangan
orang tua /wali
........................................... ...........................................
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Nama : ............................................................................................
Tempat/tgllahir : ............................................................................................
Suku : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah punya anak
kandung/biologis dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai
dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui .........................,....................2020
Orang tua/ wali yangmenyatakan,
........................................... ...........................................
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
KELUARGA
1. Namaayahkandung :
Tempat/tanggallahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
6. Saudara daribapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
7. Saudara dariibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun):
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:
a.
b.
c.
d.
Mengetahui Tandatangan
Lurah/Kepala Desa
Pas foto
4x6
........................................ Latar merah, tanpa ........................................
materai
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIKINDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN LEMBAR INI JANGAN DIISI DULU
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor:
Kep/……/III/2020 tanggal .... Maret 2020 tentang penerimaan bintara Polri T.A. 2020.
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi bintara
Polri dengan golongan 1A
/ Pasal ........
Pasal 3
Pasal4
Pasal5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Palangka Raya, pada hari .............. tanggal .......................................... sebagai bukti terjadinya
hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALTENG
KARO SDM
a. Nama : ............................................................................................
b. Tempat/tgllahir : ............................................................................................
c. Agama : ............................................................................................
d. Pendidikan : ............................................................................................
e. Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupunswasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkunganPolri.
Mengetahui .........................,....................2020
Lurah /KepalaDesa calon
........................................... ...........................................
Mengetahui
Camat................................
...........................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
........................., .................. 2020
Calonsiswa yang membuatpernyataan,
Orang tua wali
........................................... ...........................................
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN
DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA
BERSEDIA DITUGASKAN PADA SEMUA BIDANG TUGAS KEPOLISIAN
Nama : ..............................................................................................
Tempat/tanggallahir : ................................................................................................
Suku : ...............................................................................................
Agama : ..................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
b. apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar Surat Pernyataan ini, saya
sanggup dikenakan sanksi/hukuman sesuai peraturan/hukum yang berlaku
di lingkunganPolri.
3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihakmanapun.
1.Ayah ……………………………….
...........................................
2.Ibu ………………………………..
Nama : ............................................................................................
Tempat/tanggallahir : ............................................................................................
Suku :............................................................................................
Agama :............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
a. tidak sedang terlibat kasus pidana atau pernah dipidana karena melakukan suatu
tindak pidana ataukejahatan;
b. apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar Surat Pernyataan ini, saya
sanggup dikenakan sanksi/hukuman sesuai peraturan/hukum yang berlaku
di lingkunganPolri.
3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihakmanapun.
........................., ........................ 2020
Mengetahui, yang membuatpernyataan,
Orang Tua/Wali
..................................... ...........................................
Mengetahui
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR…………………………
...........................................
NRP
-------- Yang bertanda tangan pada pernyataan Pakta Integritas dalam rangka seleksi bintara Polri T.A.
2020 dibawah ini, saya selaku calon peserta: --------------------------
Nama :
Tempattanggal lahir :
Suku :
Agama :
Pendidikanterakhir :
Jurusan :
Alamat :
Berjanji:
1. Mengikuti sistem seleksi penerimaan bintara Polri T.A. 2020 dengan prinsip
bersih,transparan, akuntabel danhumanis.
2. Tidak akan melakukan korupsi, kolusi dan nepotisme dengan panitia maupun
pengawas atau siapapun yang menyatakan bisa membantu meluluskan dalam proses
seleksi.
3. Melaporkan kepada panitia dan pengawas apabila mengetahui atau menemukan
adanya penyalahgunaan wewenang serta penyimpangan dalam proses pelaksanaan
seleksi.
4. Bila Saya terbukti menggunaakan sponsor/koneksi dengan cara menghubungi lewat
telepon/surat kepada Panitia/Pejabat melalui orang tua/wali/keluarga atau pihak lain,
saya siap didiskualifikasi pada penerimaan Tamtama Polri T.A.2020.
-------- Demikian pernyataan Pakta integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
tekanan atau pengaruh darisiapapu
.
Mengetahui,
...................................... .... ………. 2020
Orang Tua/Wali
Calon Peserta
SURAT PERNYATAAN PESERTA
NAMA : .............................................................
TEMPATTGLLAHIR : ..............................................................
................................................................
...............................................................
PESERTASELEKSI : ..............................................................
NOMORPESERTA : .............................................................
......................................... ..........................................