KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TENGAH

PANITIA PENERIMAAN BINTARA POLRI T.A. 2021
NOMOR UJIAN PESERTA : ......../....../...........

BLANGKO PEMERIKSAAN ADMINISTRASI AWAL

PENERIMAAN BINTARA POLRI T.A. 2021 PANDA KALTENG

I. IDENTITAS PESERTA :

NAMA : .........................................................................

TEMPAT/TGL LAHIR : .........................................................................

JENIS KELAMIN : .........................................................................

SUKU/AGAMA : ..................................../....................................

PENDIDIKAN TERAKHIR/TAHUN LULUS : ..................................../....................................

JURUSAN DAN RATA2 NILAI AKHIR/SEMESTER I: ..................................../....................................

ALAMAT SESUAI PADA BERKAS : .........................................................................

II. PEMERIKSAAN PERSYARATAN :

1. TINGGI DAN BERAT BADAN

TTD DAN NAMA

NO ASPEK YANG DIPERIKSA HASIL PEMERIKSAAN
PETUGAS PEMERIKSA
1 TINGGI BADAN
........... CM(diisi panitia)
2 BERAT BADAN
........... KG (diisi panitia) ……………………………………….

NO HASIL TEMUAN PEMERIKSAAN TINGGI DAN BERAT BADAN

2. UMUR DAN DOMISILI

TTD DAN NAMA

NO ASPEK YANG DIPERIKSA HASIL PEMERIKSAAN
PETUGAS PEMERIKSA
1 UMUR PADA TANGGAL
26 JULI 2021 ….. TH ….. BLN ..... HARI

2 DOMISILI PENDATANG ….. TH ….. BLN ..... HARI

PADA SAAT BUKA DIK PUTRA DAERAH/ *)
26 JULI 2021 PENDATANG ……………………………………….

NO HASIL TEMUAN PEMERIKSAAN UMUR DAN DOMISILI

 3. PEMERIKSAAN KTP DAN KK .....
2

3. KTP DAN KK DARI PETUGAS DINAS KEPENDUDUKAN

TTD DAN NAMA

NO ASPEK YANG DIPERIKSA HASIL PEMERIKSAAN
PETUGAS PEMERIKSA
KARTU TANDA PENDUDUK Ada / tidak ada *)
1
KALIMANTAN TENGAH Asli / tidak asli *)
KARTU KELUARGA Ada / tidak ada *)
2
KALIMANTAN TENGAH Asli / tidak asli *) ……………………………………….

NO HASIL TEMUAN PEMERIKSAAN KTP DAN KK

4. PEMERIKSAAN IJAZAH DAN HUAN DARI PETUGAS DINAS PENDIDIKAN

TTD DAN NAMA

NO ASPEK YANG DIPERIKSA
1 IJAZAH DAN SKHUN SD
2 IJAZAH DAN SKHUN SMP
IJAZAH DAN SKHUN
3
SMA/MA/SMK
RATA-RATA
4 NILAI AKHIR (GABUNGAN
NILAI UN DAN US)
BAGI YANG KELAS XII
5 RATA-RATA NILAI RAPOR
SEMESTER I KELAS XII
HASIL PEMERIKSAAN
PETUGAS PEMERIKSA
Ada / tidak ada *)
Asli / tidak asli *)
Ada / tidak ada *)
Asli / tidak asli *)
Ada / tidak ada *)
Asli / tidak asli *)
........................................
……………………………………….
........................................

NO HASIL TEMUAN PEMERIKSAAN IJAZAH DAN HUAN

5. KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

TTD DAN NAMA PETUGAS

NO ASPEK YANG DIPERIKSA HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSA
1 Berkas administrasi rangkap 5 (lima),
Ada / tidak ada *)
satu rangkap ditempel materai dan
Benar / salah *)
dilampiri pas foto.
2 Surat lamaran/permohonan menjadi
Anggota Polri dengan kertas folio
Ada / tidak ada *)
bergaris bermaterai Rp. 6.000,-, di tulis
Benar / salah *)
pemohon dengan menggunakan tinta
hitam dan huruf balok.
3 Surat keterangan Kesehatan dari intansi
kesehatan dari luar Polri, dengan Ada / tidak ada *)
mencantumkan tinggi dan berat badan Benar / salah *)
dan melampirkan foto copy legalisirnya.
 4. Surat ...
3

TTD DAN NAMA PETUGAS

NO ASPEK YANG DIPERIKSA HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSA
4 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
Ada / tidak ada *)
yang dikeluarkan oleh Polres dan
Benar / salah *)
melampirkan foto copy legalisirnya.
5 Surat persetujuan orang tua/wali
dengan materai Rp. 6. 000,- yang Ada / tidak ada *)
disyahkan oleh Lurah/Kepala Desa. Benar / salah *)

6 Surat pernyataan belum pernah nikah

dengan materai Rp. 6. 000,- yang
disahkan oleh Lurah/Kepala Desa dan Ada / tidak ada *)
dilampiri surat keterangan belum Benar / salah *)
menikah dari KUA setempat.

7 Daftar Riwayat Hidup (ditempel foto

4 X 6) yang disyahkan oleh Ada / tidak ada *)
Lurah/Kepala Desa. Benar / salah *)

8 Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama

Anggota Polri dengan materai Rp. Ada / tidak ada *)
6.000,- . Benar / salah *)

9 Surat pernyataan tidak terikat oleh suatu

perjanjian ikatan dinas lain dengan
Ada / tidak ada *)
materai Rp. 6.000,- yang disyahkan oleh Benar / salah *)
Lurah/Kepala Desa dan Camat.

10 Surat pernyataan orang tua/wali dengan

Ada / tidak ada *)
materai Rp. 6.000,-. Benar / salah *)
11 Surat pernyataan mentaati peraturan
Ada / tidak ada *)
bebas korupsi, kolusi dan nepotisme
Benar / salah *)
(KKN) dengan materai Rp. 6.000,-.
12 Surat Pernyataan tidak mendukung atau
ikut serta dalam organisasi atau paham
yang bertentangan dengan pancasila, Ada / tidak ada *)
undang-undang dasar 1945, NKRI dan Benar / salah *)
Bineka Tunggal Ika materai Rp. 6.000,-.

13 Surat pernyataan tidak sedang terlibat

kasus pidana atau pernah dipidana
Ada / tidak ada *)
karena melakukan suatu tindak pidana
Benar / salah *)
atau kejahatan dengan materai
Rp. 6.000,-.
14 Pas Photo berwarna terbaru
Ada / tidak ada *)
background merah dengan ukuran 4 x 6
Benar / salah *)
cm sebanyak 10 lembar.
15 Foto copy AKTA KELAHIRAN, KTP dan
Ada / tidak ada *)
KK,Ijasah SD,SMP, SMA/Raport
Benar / salah *)
Semester 1 kelas XII, yang di legalisir

Hasil Temuan ...

 4

NO HASIL TEMUAN PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

*) CORET YANG TIDAK PERLU

Muara Teweh, Maret 2021

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR BARITO UTARA

KABAGSUMDA
SELAKU KATIM RIKMIN AWAL

H. MAINO, S.E., M.M.

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 66050567