TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI-AD

.........................., ......................... 20........

Kepada
Yth. Kepala Staf Angkatan Darat
U.p. Panitia Penerimaan
di
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan pengumuman kaajendam IV / Diponegoro Nomor ........................................
tanggal ....................................20....... Tentang Penerimaan Tamtama Prajurit Karier TNI-AD.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Suku : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

Mengajukan permohonan untuk menjadi Tamtama melalui pendidikan pertama Secata Prajurit
Karier.
Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku termasuk :
1. Penentuan Korps/Kecabangan/Kejurusan sesuai kebutuhan Organisasi TNI AD.
2. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI AD.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat Saya,

................................................
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI )*

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : MULYADI
Pekerjaan : PETANI
Alamat : SUNGAI UDANG
............................................................................................

Ayah Kandung / Ibu Kandung / Wali )* dari : SRI MAULANA SAFI'I

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir : .........
Alamat : SUNGAI UDANG
............................................................................................

Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut diatas untuk mengikuti seleksi menjadi
Prajurit TNI, selanjutnya ia ditempatkan di mana saja di wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.

Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi

Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak kami, panitia
penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk apapun, kapanpun dan
dimanapun.

Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau
mengundurkan diri untuk melakukan sebagaimana atau seluruh kegiatan penerimaan
pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI, kami sanggup
membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan baginya oleh Negara menurut
hukum dan peraturan yang berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2013

Lurah / Kepala Desa ..........................)** Saya yang bertanda tangan,

...........................................)*** ........................................)***

TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI MAULANA SAFI'I

Tempat dan Tanggal Lahir : SUNGAI UDANG
Suku : BUGIS WAJO
Agama : ISLAM
Alamat : SUNGAI UDANG
..........................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui ........................., .................. 20.......

Orang tua / wali*) yang menyatakan,

......................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : SRI MAULANA SAFI'I Agama : ISLAM

: ___________________ Kawin/Belum kawin : Belum kawin
Jenis Kelamin Pria Alamat : Sungai udang

Tempat Lahir : SUNGAI UDANG _____________________________________

Tanggal Lahir : 04-juli-2004 _____________________________________
Suku : BUGIS WAJO _____________________________________
Tinggi Badan : 172 cm KECAKAPAN
Berat badan : 54 kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam lurus INDONESIA Latin
Mata : Bulat hitam Bugis Arab
Ciri lain : Kulit sawo matang ________________ ________________
Golongan :O ________________ ________________
Darah
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD _____________________________________
SMP : SMP _____________________________________
SMA : SMA _____________________________________
PT/Akd : ___________________ Prestasi:
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Pengalaman kerja :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

KELUARGA :

1. Nama Ayah kandung & Alias* : MULYADI Alias DADEK

 Tempat/tanggal lahir : SEI,BULUH,12-06-1972
Pekerjaan : PETANI
Alamat : SUNGAI UDANG

2. Nama Ibu kandung & Alias* : RAHMAH Alias Remah

Tempat/tanggal lahir : KA.PATAH PARANG
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : SUNGAI UDANG

3. Nama Ayah Tiri/Angkat Alias* :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama Ibu Tiri/Angkat Alias* :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Panggilan :

5. Saudara :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
P Kandung

SRI YANDI

6. Keluarga yang menjadi tanggungan Calon (bagi yang sudah kawin) :

No Nama P/W Usia/Thn Kandung/ Pekerjaa Alamat

 Lengkap Tiri/Angkat n

7. Saudara dari Bapak :

Nama Kandung/ Pekerjaa

No P/W Usia/Thn Alamat
Lengkap Tiri/Angkat n

8. Saudara dari Ibu :

Nama Kandung/ Pekerjaa

No P/W Usia/Thn Alamat
Lengkap Tiri/Angkat n

Lain-lain :

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama Organisasi, Jabatan, Tahun) :

 a.

b.

c.

d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Sepakbola

b. Futsal

c. Bulutangkis

d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

..................................................... 20........
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang di
palsukan saya bersedia dituntut secara
hokum.

Mengetahui Tanda tangan

Lurah / Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)
........................................ ........................................

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULYADI
Pekerjaan : PETANI
Alamat : SUNGAI UDANG
Kami adalah orang tua/wali dari : SRI MAULANA SAFI'I
Nama : SRI MAULANA SAFI'I
No. Pendaftaran : .......................................................................
Alamat : SUNGAI UDANG

Kami adalah benar sebagai oran tua/wali anak kami yang mendaftar/mengikuti seleksi
calon prajurit TNI AS di ............../ ........, Anjendam ......, bersama in menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Kami tidak melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam bentuk apapun
kepada Panitia/perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi Prajurit TNI
AD.

2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap dinyatakan tidak lulus
seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika pelanggaran tersebut
diketemukan pada saat mengikuti pendidikan pertama dan dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP sbb. : Bagi yang melakukan
penyuapan dikenakan sanksi tindak pidana yang diatur dalam pasal 209 (1) dan (2) KUH
Pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan penjara.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

........................., ......................
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

MATERAI
6.000,-

_______________________

NO. PENDAFTARAN : .............................

TB : .........172....cm
 BB : .........54....kg

NAMA :
SRI MAULANA SAFI'I
TEMPAT/TGL. LAHIR :
SUNGAI UDANG 04 JULI 2004
ALAMAT :
SUNGAI UDANG
...................................................
PENDIDIKAN : SD TH .2015s/d .2016
SMP TH .2018.. s/d 2019
SMA TH .2021 s/d 2022
SUSUNAN BAHAN ADMINISTRASI YANG DIDALAM MAP
NO BAHAN ADMINISTRASI MAP ASLI MAP 1 MAP 2, 3 dan 4
1 2 3 4 5
1 Kelengkapan Administrasi
a. Print Out Online - Asli Fotokopi
b. Ijazah SD, SLTP, SLTA + SKHU Asli Fotokopi/Legalisir Fotokopi/Legalisir

c. Raport SD, SLTP, SLTA Asli Fotokopi/Legalisir Fotokopi/Legalisir

d. Akte Kelahiran Asli Fotokopi/Legalisir Fotokopi/Legalisir

e. KTP calon Asli Fotokopi/Legalisir Fotokopi/Legalisir

f. KTP Orang Tua/Wali Asli Fotokopi/Legalisir Fotokopi/Legalisir

g. Kartu Keluarga Asli Fotokopi/Legalisir Fotokopi/Legalisir

h. S K C K - Asli Fotokopi/Legalisir

i. Surat keterangan babinsa - Asli Fotokopi

j. Pas Photo 4 x 6 hitam putih Asli - -

- Asli/tanda tangan Asli/tanda tangan basah
k. Permohonan
basah
- Asli/tanda tangan Asli/tanda tangan basah
l. Riwayat Hidup basah

m. Surat keterangan belum pernah - Asli/tanda tangan Asli/tanda tangan basah

nikah basah

- Asli/tanda tangan Asli/tanda tangan basah

n. Surat persetujuan orang tua /wali basah

o. Surat perjanjian Ikatan Dinas - Asli/tanda tangan Asli/tanda tangan basah

Pertama basah

p. Surat pernyataan tidak melakukan - Asli/tanda tangan

penyuapan basah

q. Daktiloskopi - Asli -

r. Surat pendaftaran - Asli Fotokopi

2 Keputusan TIM Administrasi

Benar Lengkap Absah

SEMARANG, ........................... 20 ...........

CALON KOREKTOR

______________ _________________
ATENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA

TAMTAMA PRAJURIT KAREIR
(Yang besasal dari Warga Negara RI terpilih)

Berdasarkan Pasal 23 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2004 tanggal 16 Oktober 2004
tentnag Tentara Nasional Indonesia (TNI) Pasal 17 Peraturan Pemerintah No. 39 Tahun 2010 tentnag
Administrasi Prajurit Tentara Nasional Indonesia dan Peraturan Menteri Pertahanan Nomor...........................
Tahun ................... tentang Administrasi Penyediaan Prajurit Sukarela Tentara Nasional Indonesia.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : SRI MAULANA SAFI'I
Tempat/Tanggal Lahir : SUNGAI UDANG 04 JULI 2004.
Pendidikan : SMA
Alamat : SUNGAI UDANG

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ; dan

II. Kepala Staf TNI AD, dalam hal ini sebagai pejabat yang menerima wewenang dari Menteri
Pertahanan RI / Panglima TNI.

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pasal 1
Pihak pertama dan Pihak kedua bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk ikatan
dinas keprajuritan yang akan dijalani secara sukarela oleh pihak pertama.

Pasal 2
Pihak pertama secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keprajuritan sebagai Tamtama Prajurit
Karier selama 10 tahun terhitung mulai tanggal lulus/masuk pendidikan pertama Tamtama.

Pasal 3
Pihak pertama bersedia menjalani pendidikan pertama yang ditentukan dengan sungguh-sungguh, dan
bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pertama,
apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahan sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pertama tersebut.

Pasal 4
Pihak pertama bersedia mematuhi hukum dan disiplin tentara. Sapta Marga dan Sumpah Prajurit.

Pasal 5
Pihak pertama bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila pihak pertama setelah lulus
pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan ikatan dinas pertama.

Pasal 6
Pihak kedua menjamin segala hak yang harus diterima oleh pihak pertama selama menjalani dinas
keprajuritan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7
Surat perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
............................... pada hari ......................................... tanggal ...................................... sebagai bukti terjadinya
hubungan hukum dalam dinas keprajuritan.

Jakarta, ........................ 20........

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
A.n. Kepala Staf TNI AD
Panitia Penerimaan
U.b.
Sekretaris

( .....................................) ( .....................................)