1.

ISILAH BLANKO PENDAFTARAN

DENGAN MENGGUNAKAN DATA
YANG VALID DAN DAPAT
DIPERTANGGUNGJAWABKAN
KEBENARANNYA (KTP, KK, IJAZAH).

2. TULIS DENGAN RAPI

MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL
(HURUF BESAR) DAN TULISAN
TANGAN MUDAH UNTUK DIBACA.

3. BLANKO PENDAFTARAN JANGAN

SAMPAI ADA TIPE X, CORETAN,
KOTOR, BASAH ATAUPUN RUSAK.

4. TANYAKAN APABILA ADA CARA

PENGISIAN BLANKO YANG TIDAK
DIMENGERTI.

5. GUNAKAN ALAT TULIS YANG TELAH

DITENTUKAN.

6. PERSYARATAN DIBUAT RANGKAP 10

MENGGUNAKAN STOPMAP BIOLA
WARNA
 TENTARA NASIONAL INDONESIA Selama mengikuti kegiatan penerimaan
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT Terhadap pelamar/calon tidak dipungut
Biaya apapun.

SURAT PENDAFTARAN
NOMOR :

1. Nama Calon : RAVINDRA VICKY

2. Tempat/Tanggal Lahir : KARAWANG/20 JANUARI 2003
3. Jenis Kelamin : Pria/Wanita*)
4. Status : Nikah/Belum Pernah Nikah*)
5. Suku : JAWA
6. Agama : ISLAM
7. Tinggi & Berat Badan : 175 Cm 65 Kg
8. Pendidikan Tertinggi
a. Nama SD/TH : SDN 1 SELAT/2014
b. Nama SMP/TH : SMPN 1 SELAT/2017
c. Nama SMA/SMK/MA : SMAN 1 KUALA KAPUAS
d. Tahun Lulus : 2020
9. NUAN/IPK :-
10. Pekerjaan Calon :-
11. Alamat Lengkap : JL. KALIMANTAN GG 2 RT. 017 RW. 000 KEL. SELAT HILIR
KEC. SELAT KAB. KAPUAS
12. No HP Calon : 082254691235
13. Orang Tua/Wali*)
a. Nama Bpk/Ibu : BUDI/TANIA
b. Pekerjaan : WIRASWASTA/IBU RUMAH TANGGA
c. Alamat Lengkap : JL. KALIMANTAN GG 2 RT. 017 RW. 000 KEL. SELAT HILIR
KEC. SELAT KAB. KAPUAS
d. No HP Orang Tua : 082212345678
14. Suku Orang Tua
a. Bapak : JAWA
b. Ibu : SUNDA
15. Pernah mengikuti yang ke :3
Tahun 2020 sampai tingkat ADMINISTRASI
Tahun 2021 sampai tingkat PANTUKHIR DAERAH
Tahun 2022 sampai tingkat PANTUKHIR PUSAT
16. Wali
a. Nama Wali :-
b. Pekerjaan :-
c. Alamat Lengkap :-
d. No HP Wali :-
KUALA KAPUAS, 24 MEI 2023

a.n Ketua Panitia

Tanda Tangan Calon Petugas Pendaftaran
4x6

Ravindra Vicky .................................................

Tulis dengan huruf cetak
( Coret yang tidak perlu )
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI AD

KUALA KAPUAS, 24 MEI 2023

KEPADA
YTH. KEPALA STAF ANGKATAN DARAT
U.P. PANITIA PENERIMAAN
DI
TEMPAT

DENGAN HORMAT,
BERDASARKAN PENGUMUMAN KAAJENDAM XII/TPR NOMOR PENG …………………………………..
TANGGAL ……............... 2023 TENTANG PENERIMAAN BINTARA PRAJURIT KARIER TNI AD TA. 2023.

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : RAVINDRA VICKY

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : KARAWANG 20 JANUARI 2003
SUKU : JAWA
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JL. KALIMANTAN GG 2 RT. 017 RW. 000 KEL. SELAT
HILIR KEC. SELAT KAB. KAPUAS
PEKERJAAN : -

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENJADI BINTARA TNI AD MELALUI PENDIDIKAN

PERTAMA PRAJURIT KARIER.

SELANJUTNYA SAYA BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN DAN MEMENUHI PERSYARATAN

SERTA MENTAATI KETENTUAN YANG BERLAKU, TERMASUK :

1. PENENTUAN KORPS / KECABANGAN / KEJURUSAN SESUAI KEBUTUHAN ORGANISASI

TNI AD.
2. DITEMPATKAN DIMANA SAJA DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA.
3. MENTAATI ATURAN PERKAWINAN YANG BERLAKU DI TNI AD.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT ATAS KEMAUAN SAYA SENDIRI.

KUALA KAPUAS, 24 MEI 2023

HORMAT SAYA,

Materai
10.000

RAVINDRA VICKY
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNIAD

KUALA KAPUAS, 24 MEI 2023

Kepada
Yth. Kepala Staf Angkatan Darat
u. p. Panitia Penerimaan
di
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan pengumuman Kaajendam XII/TPR Nomor Peng.........................................
tanggal.............................. 20........... Tentang Penerimaan Bintara Prajurit Karier TNI AD TA 2023.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAVINDRA VICKY

Tempat dan tanggal lahir : KARAWANG 20 JANUARI 2003

Suku : JAWA

Agama : ISLAM

Alamat : JL. KALIMANTAN GG 2 RT. 017 RW. 000 KEL. SELAT

HILIR KEC. SELAT KAB. KAPUAS

Pekerjaan : -

Mengajukan permohonan untuk menjadi Bintara TNI AD melalui pendidikan pertama

Prajurit Karier.

Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati
ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Penentuan Korps/Kecabangan/Kejurusan sesuai kebutuhan Organisasi TNI AD.

2. Ditempatkan dimana saja diseluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI AD.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

KUALA KAPUAS, 24 MEI 2023

Hormat Saya,

Materai
10.000

RAVINDRA VICKY
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

I N a m a (calon) : RAVINDRA VICKY

Tempat/tanggal lahir : KARAWANG/20 JANUARI 2003
Agama/suku : ISLAM/JAWA
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. KALIMANTAN GG 2 RT. 017 RW. 000 KEL. SELAT
HILIR KEC. SELAT KAB. KAPUAS

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

a. Belum pernah nikah dan tidak akan nikah selama dalam pendidikan dan dua tahun
setelah selesai pendidikan (untuk Bintara dan Tamtama), Untuk Perwira tidak menikah
selama pendidikan pertama.
b. Sanggup ditempatkan dimana saja di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia.
c. Sanggup mengadakan ikatan dinas sesuai peraturan yang berlaku di TNI.

II Nama (orang tua/wali) : BUDI

Tempat/tanggal lahir : SEMARANG/31 SEPTEMBER 1968
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. KALIMANTAN GG 2 RT. 017 RW. 000 KEL. SELAT
HILIR KEC. SELAT KAB. KAPUAS

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Menyetujui calon Prajurit tersebut di atas mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi
Prajurit TNI sesuai dengan persyaratan yang berlaku.
b. Sanggup mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, apabila
calon tersebut diatas, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan.
c. Anak tersebut di atas benar-benar belum pernah nikah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Prajurit TNI

KUALA KAPUAS, 24 MEI 2023

Yang membuat pernyataan
Materai
10.000

1. Mengetahui : 1. RAVINDRA VICKY

Lurah/Kepala desa Calon

2. BUDI
Orang tua/wali *)
2. Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa

Ket : Mengetahui 1 & 2 apabila domisili orang tua/wali dengan calon berbeda alamat.
*) Coret yang tidak perlu
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI)*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BUDI

Pekerjaan : WIRASWASTA

Alamat : JL. KALIMANTAN GG 2 RT. 017 RW. 000 KEL. SELAT

HILIR KEC. SELAT KAB. KAPUAS

Ayah Kandung / Ibu Kandung / Wali ) * dari:

Nama : RAVINDRA VICKY

Tempat & Tanggal Lahir : KARAWANG 20 JANUARI 2003

Alamat : JL. KALIMANTAN GG 2 RT. 017 RW. 000 KEL. SELAT

HILIR KEC. SELAT KAB. KAPUAS

Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut diatas untuk mengikuti seleksi menjadi
prajurit TNI, selanjutnya menyetujui ia ditempatkan di mana saja di wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi

Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak kami, panitia
penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk apapun, kapanpun dan
dimanapun.

Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan
pengangkatan menjadi Prajurit TNI, kami sanggup membayar kembali 10 X lipat biaya yang
telah dikeluarkan baginya oleh Negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku.

Mengetahui : KUALA KAPUAS, 24 MEI 2023

Lurah/Kepala Desa, Saya yang bertanda tangan,

Materai
10.000

………………………………… BUDI

)* Coret yang tidak perlu.

)** Diisi nama Kelurahan / Desa.
)*** Diisi nama lengkap, tanda tangan dan cap Pejabat Lurah / Kepala Desa Setempat.
)**** Diisi Kota / Kabupaten sesuai KTP yang menanda tangani tanggal bulan tahun saat ditanda tangani.
)***** Diisi nama lengkap orang tua/ wali yang menandatangani (ayah kandung, atau ibu kandung jika.
Sudah meninggal/cerai dilengkapi surat keterangan kematian dari kelurahan / desa setempat, atau wali dilengkapi
dengan surat keterangan perwalian dari kelurahan / desa setempat).
… diisi tulisan tangan HURUF BESAR/KAPITAL alphabet dengan bellpoint tinta warna biru .
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BUDI

Pekerjaan : WIRASWASTA

Alamat : JL. KALIMANTAN GG 2 RT. 017 RW. 000 KEL. SELAT

HILIR KEC. SELAT KAB. KAPUAS

Kami adalah orang tua/wali dari:

Nama : RAVINDRA VICKY

No. Pendaftaran :

Alamat : JL. KALIMANTAN GG 2 RT. 017 RW. 000 KEL. SELAT

HILIR KEC. SELAT KAB. KAPUAS

Kami adalah benar orang tua / wali *) anak kami mendaftar/mengikuti seleksi menjadi
calon Prajurit TNI AD di Ajenrem 102/Pjg bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
:

1. Kami tidak melakukan penyuapan dan memberikan sesuatu dalam bentuk apapun
kepada Panitia/perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi Prajurit TNI
AD.

2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap dinyatakan
tidak lulus seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika pelanggaran
tersebut diketemukan pada saat mengikuti pendidikan pertama dan dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP sbb : Bagi yang
melakukan penyuapan dikenakan sangsi tindak pidana yang diatur dalam pasal
209 (1) dan (2) KUHP dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan penjara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun

KUALA KAPUAS, 24 MEI 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI *)

Materai
10.000

( BUDI )

*) Coret yang tidak perlu

 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAVINDRA VICKY

Tempat dan Tanggal lahir : KARAWANG, 20 JANUARI 2003
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : JL. KALIMANTAN GG 2 RT. 017 RW. 000 KEL. SELAT
HILIR KEC. SELAT KAB. KAPUAS

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah nikah dan sanggup tidak nikah selama
mengikuti pendidikan Pertama dan selama dua tahun setelah selesai Pendidikan Pertama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi prajurit TNI AD.

KUALA KAPUAS, 24 MEI 2023

Mengetahui :
Orang tua/Wali*) Yang menyatakan

Materai
10.000

BUDI RAVINDRA VICKY

Mengetahui: Mengetahui:

KUA/Dukcapil Kepala Desa/Lurah

........................................................ ........................................................

*) Coret yang tidak Perlu

 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURATPERJANJIANIKATAN DINAS
CABA PK TNI AD TA 2023
(Yang berasal dari Warga Negara RI terpilih)

Berdasar pasal 23 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2004

tanggal 16 Oktober 2014 tentang Tentara Nasional Indonesia ( TNI ) Pasal 17 Peraturan
Pemerintah No. 39 Tahun 2010 tentang Administrasi Prajurit Tentara Nasional Indonesia
dan Surat Keputusan Panglima TNI Nomor Kep/55/II/2003 tanggal 24 Februari 2003
tentang Penunjukan Induk Penyediaan Prajurit TNI.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : RAVINDRA VICKY
Tempat/tgl. Lahir : KARAWANG/20 JANUARI 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. KALIMANTAN GG 2 RT. 017 RW. 000 KEL .
SELAT HILIR KEC. SELAT KAB. KAPUAS

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. Kepala Staf TNI AD, dalam hal ini sebagai pejabat yang menerima wewenang
dari Menteri Pertahanan RI / Panglima TNI.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pasal 1
Pihak pertama dan pihak kedua bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk ikatan dinas keprajuritan ya ng akan dijalani secara sukarela oleh pihak
pertama.
Pasal 2
Pihak pertama secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keprajuritan sebagai
Bintara Prajurit Karier selama 10 tahun terhitung mulai tanggal lulus/masuk pendidikan pertama
Tamtama.
Pasal 3
Pihak pertama bersedia menjalani pendidikan pertama yang ditentukan dengan sungguh-
sunguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama
menjalani pendidikan pertama, apabila dengan sengaja atau karena kesalahan sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pertama tersebut.
Pasal 4
Pihak pertama bersedia mematuhi hukum dan disiplin tentara, Sapta Marga dan Sumpah
Prajurit.
Pasal 5
Pihak pertama bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila pihak pertama
setelah lulus pendidikan pertama tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan ikatan dinas
pertama.
Pasal 6
Pihak kedua menjamin segala hak yang harus diterima oleh pihak pertama selama
menjalankan dinas keprajuritan sesuai ketentuan peraturan perundang -undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak
di ...........................pada hari .............. tanggal .......................................... sebagai bukti terjadinya
hubungan hukum dalam dinas keprajuritan.

Jakarta,............................2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

A.n. Kepala Staf TNI AD
Panitia Penerimaan
U.b.
Sekretaris

(......................................) ( RAVINDRA VICKY )

 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini RABU tanggal 24 bulan MEI tahun dua ribu DUA PULUH DUA (2023) di
KUALA KAPUAS yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a (calon) : RAVINDRA VICKY

Tempat/tanggal lahir : KARAWANG/20 JANUARI 2003
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : JL. KALIMANTAN GG 2 RT. 017 RW. 000 KEL. SELAT
HILIR KEC. SELAT KAB. KAPUAS

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu

dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum
pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah
pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI.

2. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam W ilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

3. Bahwa saya sanggup membayar kembali 10X Lipat biaya yang telah dikeluarkan
oleh negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya dengan kemauan
sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagai atau seluruh kegiatan
penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditanda tangani diatas materai cukup sbagai persyaratan
mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini,
saya bersedia dituntut sesuai dengan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KUALA KAPUAS, 24 MEI 2023

Mengetahui: Yang Menyatakan

Orang Tua
Materai
10.000

BUDI RAVINDRA VICKY

Mengetahui:
Lurah/Kepala Desa

........................................................
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAVINDRA VICKY

Tempat, Tanggal lahir : KARAWANG, 20 JANUARI 2003
Nomor pendaftaran :-
Alamat Lengkap : JL KALIMANTAN GG 2 RT. 017 RW. 000 KEL. SELAT HILIR KEC. SELAT
Tempat pendaftaran : KODIM 1011/KLK

Bahwa saya benar pendaftar seleksi calon Prajurit TNI di.......................................................

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak memanipulasi data administrasi (merubah dan memalsukan dokumen

yang absah tentang tahun lahir, tahun kelulusan sekolah dan data lainya) yang saya
serahkan ke Panitia sebagai persyaratan administrasi Calon Prajurit TNI.

2. Apabila dikemudian hari baik selama seleksi dan pada saat pendidikan/lulus sebagai
prajurit ditemukan dokumen/persyaratan administrasi yang tidak benar/tidak absah, saya
siap menerima konsekuensi tidak lulus seleksi/dikeluarkan dari pendidikan
pertama/diberhentikan tidak dengan hormat sebagai prajurit dan mengganti semua biaya
yang telah dikeluarkan oleh negara selama proses seleksi/pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

KUALA KAPUAS, 24 MEI 2023

Yang menyatakan
Materai
10.000

RAVINDRA VICKY
PANPUS PENERIMAAN CABA PK TNI AD TA 2023
TIM ADMINISTRASI

LEMBAR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

CALON BINTARA PRAJURIT KARIER TNI AD TA. 2023
1. NOMOR CALON/KELAS :…………………../…………………………
2. SUB PANDA/KODIM :……………..….../………………………….
3. NILAI ADMINISTRASI : MS TMS
A. KETERANGAN DIRI CALON:
1. Nama Lengkap : RAVINDRA VICKY
2. Tempat/Tgl. lahir : KARAWANG/20 JANUARI 2003
3. Agama/Suku : ISLAM / JAWA
4. Tinggi/Berat Badan : 175 CM / 65 KG
5. Alamat Lengkap : JL. KALIMANTAN GG 2 RT. 017 RW. 000
: KEL. SELAT HILIR KEC. SELAT KAB. KAPUAS
NIK KTP : 640910201040006
TMT KK : 17-10-2009
NO HP : 082212345678
6. Pendidikan:
a. SD/MI Masuk tahun : 2008 Lulus tahun : 2014 di SDN 1 SELAT
b. SLTP/MTs Masuk tahun : 2014 Lulus tahun : 2017 di SMPN 1 SELAT
c. SMA/MA/SMK Masuk tahun : 2017 Lulus tahun : 2020 di SMAN 1 KAPUAS
1) Jurusan/NUAN : IPA / -
2) Nama/alamat sekolah : SMAN 1 KAPUAS/JL. LETJEND SOEPRAPTO NO. 66
7. Bapak Kandung/Tiri :
a. Nama : BUDI
b. Pekerjaan : WIRASWASTA
c. Pangkat/Jabatan : -
d. Alamat lengkap : JL. KALIMANTAN GG 2 RT. 017 RW. 000
KEL. SELAT HILIR KEC. SELAT KAB. KAPUAS
8. Ibu Kandung/Tiri :
a. Nama : TANIA
b. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
c. Pangkat/Jabatan : -
d. Alamat lengkap : JL. KALIMANTAN GG 2 RT. 017 RW. 000
KEL. SELAT HILIR KEC. SELAT KAB. KAPUAS
9. Wali :
a. Nama : ……………………………………………………...
b. Pekerjaan : ………………………………………………..........
c. Pangkat/Jabatan : ………………………………………………..........
d. Alamat lengkap : ……………………………………………………...
B. Usia saat masuk pendidikan tgl, 21 September 2023
Usia : ......-.........- 2023
…..-…….-……...
......-........-..........
C. KELENGKAPAN ADMINISTRASI:
BAHAN ADMINISTRASI/ KELENGKAPAN MIN KET
NO
DATA YANG DI PERIKSA ADA TIDAK ADA
1 2 3 4 5
MAP ASLI
1 Akte Kelahiran Calon
2 KTP Calon
3 FC KTP Ortu/Wali
4 FC Kartu Keluarga/Wali
5 Ijazah SD/SMP/SMA /Sederajat
6 SKHUN SD/SMP/SMA/Sederajat
7 Raport terakhir (SD/SMP/SMA/SMK/MA)
8 FC Akte Kematian Orang tua bila meninggal (Legalisir)
9 FC Akte Cerai Orang tua bila pernah cerai (Legalisir)
10 FC Surat Nikah bila Orang tua cerai & Nikah lagi (Legalisir)
 2

KELENGKAPAN MIN KET

BAHAN ADMINISTRASI/
NO TIDAK
DATA YANG DI PERIKSA ADA
ADA
1 2 3 4 5
MAP FOTO KOPI (1-10)
1 Daftar Online
2 Surat Pendaftaran
3 Surat Permohonan tulis tangan kpd Aspers Kasad
4 Surat Permohonan menjadi Prajurit dan sanggup ditempatkan
dimana saja di seluruh wilayah RI
5 Daftar Riwayat Hidup
6 SKCK 1 Asli dan 3 FC (Legalisir)
FC Ijazah & SKHUN SD,SMP,SMA,SMK & MA (Diknas &
7 Legalisir)
8 FC Akte Kelahiran (Legalisir)
9 FC KTP Calon (Legalisir)
10 FC KTP Orang tua/Wali (Legalisir)
11 FC KK (Legalisir)
12 FC Raport terakhir (SD/SMP/SMA/SMK/MA)
13 Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah (Materai)
14 Surat Persetujuan Orang tua/Wali (Materai)
15 Surat tidak melakukan Penyuapan Orang tua/Wali (Materai)
16 Surat tidak melakukan Penyuapan Calon (Materai)
17 Surat Pernyataan tidak melakukan manipulasi data Ortu
(Materai)
18 FC Akte Kematian Orang tua bila meninggal (Legalisir)
19 FC Akte Cerai Orang tua bila pernah cerai (Legalisir)
20 FC Surat Nikah bila Orang tua cerai & Nikah lagi (Legalisir)
21 Kartu Daktilaskopi (Sidik Jari dan Sinyalemen)
22 FC Kartu BPJS Calon

D. PRESTASI/KEAHLIAN YANG DIMILIKI 3 TH TERAKHIR (2020 – 2023) BERSERTIFIKAT:

1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………

E. SOSIAL MEDIA:
1. Instagram : Ravindra_77
2. Facebook : ravindra_77_ok
3. E-mail : Ravindra_77@gmail.com

F. KETERANGAN: ............................................................................................................. .....

............................................................................................................................. ...............
....................................................................................................................................... .....
............................................................................................................................. ...............
..................................................................................................................................... .......
........................................................................................................................... .................

.......……..……., Mei 2023

KATIM ADMINISTRASI, PENELITI/PENILAI,

Sapta Raharjo ………………………………….....

Mayor Caj NRP 11090040590986
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

Nama Lengkap : RAVINDRA VICKY Rumus sidik jari :………………………

Nama Kecil : VICKY No. sidik jari KPD :………………………
Calon Prajurit : BINTARA No. sidik jari AD :………………………
No. Calon :…………………………
T.A. : 2023

1 Jempol kanan 2 Telunjuk kanan 3 Jari tengah kanan 4 Jari manis kanan 5 Kelingking kanan

6 Jempol kiri 7 Telunjuk kiri 8 Jari tengah kiri 9 Jari manis kiri 10 Kelingking kiri

……………..tgl…………… :…………………. TANDA TANGAN Catatan : …………………………………..

I. Diambil ileh :…………………. I. ……………………. : ……………………………………

II. Disaksikan oleh :…………………. II. ……………………. : ……………………………………

Tangan kiri empat bersama Jempol kiri Jempol kanan Tangan kanan empat jari
1. Dilahirkan tgl 20 JANUARI 2003 di ……………………… SINYALEMAN
Kabupaten KARAWANG Tinggi Badan …………………….. Meter Berat Badan …….…..…….Kg.
2. Suku / Keturunan JAWA Warna Kulit ……………………………………………………………………...
3. Agama ISLAM Lembaga (Adegan): Kuat - tegak - lampai - lemah.
4. Alamat yang terakhir JL. KALIMANTAN Sikap : Lenting – gagah – bongkok – kepala tunduk kaku.
GG II RT. 017 RW. 000 KEL. SELAT HILIR Langkah : Lenting – tenang – langkah panjang – langkah pendek.
5. Pendidikan SMA Kaki : Panjang – pendek – lurus – bengkok o/x.
6. Nama ayah BUDI Lengan : Panjang – pendek
……………………………………… Bangun Kepala : Sebagai panggal – belah ketupat/limas persegi – empat
7. Nama ibu TANIA panjang – bulat jorong – lonjong – panjang.
……………………………………… Rambut : Lebat/jarang – berombak/kejur – kejur keriting – tegak
8. Kawin dengan ……………………… Kening : Rata/miring – ke atas/ke bawah – bertemu satu sama
……………………………………… lain
9. Jumlah anak ……………………….. Dahi : Loncos ke belakang/lurus ke bawah – cenderung
……………………………………… kedepan/tonjol/mengkolak – melengkung keras – tinggi/
10. Tanda tangan ………………………. Rendah lebar ciut.
……………… ……………………… Mata : Coklat/coklat muda/tua/hitam/biru/biru muda/tua/hijau/
Iris(noda-noda) bunderan mutiara.

Hidung : Pangkalnya : rata/masuk kedalam; batangnya : membentuk

ke dalam/ke luar lurus; alasnya menuju ke atas/ke bawah
rata bentuknya kecil/sedang besar; ujungnya : bengkok
ke kiri/ke kanan; mengangkat.
: Tebal, tipis, sumbing
Bibir
: Bulat/bulat bujur tiga penjuru/jauh dari kepala belakang;
Telinga
FOTO 4 X 6 berlengket dengan kepala bagian atas mengenai kepala
HITAM PUTIH
belakang, bentuk cuping berupa baja persegi/
melengkung/bergontang-ganting rata/tebal/benar.

Tanda-tanda istimewa : ………………………………………………………….

………………………………………………………….
………………………………………………………….
KUALA KAPUAS tgl 24 MEI 2023 ………………………………………………………….
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : RAVINDRA VICKY Agama : ISLAM

Kawin/belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : JL. KALIMANTAN
Tempat Lahir : KARAWANG GG II RT. 017 RW. 000 KEL. SELAT HILIR
Tanggal Lahir : 20 JANUARI 2003 KEC. SELAT KAB. KAPUAS
Suku : JAWA

Tinggi badan : 175 Cm K E CAKAPAN

Berat badan : 65 Kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM LURUS INDONESIA LATIN
Mata : HITAM PUTIH JAWA KAPITAL
Ciri lain : - SUNDA HURUF SAMBUNG
Golongan darah : A

Pendidikan Umum : Kursus - kursus

SD : TAHUN LULUS 2014
SLTP : TAHUN LULUS 2017
SLTA : TAHUN LULUS 2020
PT/Akd :

Kepandaian istimewa :

Pengalaman Kerja :
 2

KELUARGA :

1. Nama Ayah kandung & Alias* : BUDI

Tempat/tanggal lahir : SEMARANG/31 SEPTEMBER 1968
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. KALIMANTAN GG II RT. 017 RW.000 KEL. SELAT HILIR
KEC. SELAT KAB. KAPUAS

2. Nama Ibu kandung & Alias* : TANIA

Tempat/tanggal lahir : BEKASI/24 AGUSTUS 1970
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. KALIMANTAN GG II RT. 017 RW.000 KEL. SELAT HILIR
KEC. SELAT KAB. KAPUAS

3. Nama Ayah tiri/Angkat & Alias* :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama Ibu tiri/Angkat & Alias* :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

* Nama panggilan : VICKY

5. Saudara : 1 ORANG

Kandung/
No. Nama Lengkap P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Tiri/Angkat
1. RANIA PUTRI W 12 TAHUN KANDUNG PELAJAR KUALA KAPUAS
 3

6. Keluarga yang menjadi tanggungan Calon (bagi yang sudah kawin) :

Kandung/
No. Nama Lengkap P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Tiri/Angkat

7. Saudara dari Bapak : 5 ORANG

Kandung/
No. Nama Lengkap P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Tiri/Angkat
1. ABDUL P 62 TAHUN KANDUNG PETANI SEMARANG
2. SARASWATI W 54 TAHUN KANDUNG SWASTA AMBON
3. BADU P 51 TAHUN KANDUNG PEDAGANG SEMARANG
4. SUPRI P 42 TAHUN KANDUNG SWASTA BANJARMASIN
5. RENITA W 38 TAHUN KANDUNG IRT PALEMBANG

8. Saudara dari Ibu : 3 ORANG

Kandung/
No. Nama Lengkap P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Tiri/Angkat
1. SULASTRI W 40 TAHUN KANDUNG IRT BEKASI
2. GUNARTO P 37 TAHUN KANDUNG PETANI BOGOR
3. RATNA W 30 TAHUN KANDUNG SWASTA JAKARTA
 4

Lain-lain :

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama Organisasi, Jabatan, Tahun)

a. OSIS, KETUA OSIS, 2019

b. PRAMUKA, ANGGOTA, 2018
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. KARATE
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

KUALA KAPUAS, 24 MEI 2023

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang di-
palsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa Tanda Tangan

FOTO 4 X 6
HITAM PUTIH RAVINDRA VICKY
KOMANDO DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
KOMANDO RESOR MILITER 102/PANJU PANJUNG

NOMOR
FORMULIR DATA PRIBADI DAFTAR
Nama Calon : RAVINDRA VICKY
Nomor Hp/Telp : 082212345678
Alamat Calon : JL. KALIMANTAN GG II RT. 017 KEL. SELAT HILIR KEC. SELAT KAB. KAPUAS

DATA KELUARGA.

1. DATA ORANG TUA CALON :

NO NAMA AYAH PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA

1 BUDI WIRASWASTA
JL/RT/RW : JL. KALIMANTAN JL/RT/RW : JL. A. YANI
Kel/Ds : SELAT HILIR Kel/Ds : SIWALAN KERTO
Kec. : SELAT Kec. : WONOCOLO
Kota/Kab : KAPUAS Kota/Kab : SURABAYA
Prov. : KALTENG Prov. : JAWA TIMUR

NO NAMA IBU PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA

1 TANIA IRT
JL/RT/RW : JL. KALIMANTAN JL/RT/RW : JL. SARI INDAH RAYA
Kel/Ds : SELAT HILIR Kel/Ds : BABAKAN SARI
Kec. : SELAT Kec. : KIARACONDONG
Kota/Kab : KAPUAS Kota/Kab : BANDUNG
Prov. : KALTENG Prov. : JAWA BARAT

2. DATA KAKEK & NENEK DARI PIHAK AYAH :

NO NAMA KAKEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA

DARI PIHAK AYAH
1 SUGIHWANTO SWASTA JL/RT/RW : JL. PAHLAWAN JL/RT/RW :-
Kel/Ds : PLEBURAN Kel/Ds :-
Kec. : SEMARANG SELATAN Kec. :-
Kota/Kab : SEMARANG Kota/Kab :-
Prov. : JAWA TENGAH Prov. :-

NO NAMA NENEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA

DARI PIHAK AYAH
1 SUCI IRT JL/RT/RW : JL. PAHLAWAN JL/RT/RW :-
Kel/Ds : PLEBURAN Kel/Ds :-
Kec. : SEMARANG SELATAN Kec. :-
Kota/Kab : SEMARANG Kota/Kab :-
Prov. : JAWA TENGAH Prov. :-

3. DATA KAKEK & NENEK DARI PIHAK IBU :

NO NAMA KAKEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA

DARI PIHAK IBU
1 ACEP SWASTA JL/RT/RW : JL. SARI INDAH RAYA JL/RT/RW :-
Kel/Ds : BABAKAN SARI Kel/Ds :-
Kec. : KIARACONDONG Kec. :-
Kota/Kab : BANDUNG Kota/Kab :-
Prov. : JAWA BARAT Prov. :-

NO NAMA NENEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA

DARI PIHAK IBU
1 HIDAYAH IRT JL/RT/RW : JL. SARI INDAH RAYA JL/RT/RW :-
Kel/Ds : BABAKAN SARI Kel/Ds :-
Kec. : KIARACONDONG Kec. :-
Kota/Kab : BANDUNG Kota/Kab :-
Prov. : JAWA BARAT Prov. :-
 KOMANDO DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
KOMANDO RESOR MILITER 102/PANJU PANJUNG
NOMOR
FORMULIR DATA PRIBADI
DAFTAR
I. DATA CALON

NAMA : R A V I N D R A V I C K Y

NO. HP/TELP : 0 8 2 2 1 2 3 4 5 6 7 8

ALAMAT JL/RT/RW : J L . K A L I M A N T A N G G . I I R T . 1 7

KEL/DS : S E L A T H I L I R

KEC. : S E L A T

KOTA/KAB : K A P U A S

PROV : K A L I M A N T A N T E N G A H

II. DATA ORANG TUA.

NAMA AYAH : B U D I

NAMA IBU : T A N I A

ALAMAT :

- SEKARANG : JL/RT/RW : J L . K A L I M A N T A N G G . I I R T . 1 7

KEL/DS : S E L A T H I L I R

KEC. : S E L A T

KOTA/KAB : K A P U A S

PROV : K A L I M A N T A N T E N G A H

- SEBELUMNYA : JL/RT/RW : J L . A . Y A N I

KEL/DS : S I W A L A N K E R T O

KEC. : W O N O C O L O

KOTA/KAB : S U R A B A Y A

PROV : J A W A T I M U R

III. DATA KAKEK DAN NENEK DARI PIHAK AYAH.

NAMA KAKEK : S U G I H W A N T O

NAMA NENEK : S U C I

ALAMAT : JL/RT/RW : J L . P A H L A W A N

KEL/DS : P L E B U R A N

KEC. : S E M A R A N G S E L A T A N

KOTA/KAB : S E M A R A N G

PROV : J A W A T E N G A H

IV. DATA KAKEK DAN NENEK DARI PIHAK IBU.

NAMA KAKEK : A C E P

NAMA NENEK : H I D A Y A H

ALAMAT : JL/RT/RW : J L . S A R I I N D A H R A Y A

KEL/DS : B A B A K A N S A R I

KEC. : K I A R A C O N D O N G

KOTA/KAB : B A N D U N G
MENGETAHUI DANRAMIL SETEMPAT : MENGETAHUI
KOMANDAN KORAMIL 1011-04/SELAT

STEMPEL
KORAMIL NAMA
PANGKAT, KORPS, NRP

NO. TELEPON KODIM SETEMPAT :

(0513) 21259
DI TULIS TANGAN DENGAN
HURUF KAPITAL

NO. TELEPON KORAMIL SETEMPAT :

Tetap Semangat