MUARA TEBO, 10 JANUARI 2024

KEPADA :
YTH. BAPAK Pj. BUPATI TEBO
Cq. KEPALA BKPSDM KAB. TEBO
DI –
MUARA TEBO
PERIHAL : PERMOHONAN MENJADI CALON PPPK
JABATAN AHLI PERTAMA-GURU KELAS

DENGAN HORMAT,

SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : CANDRO EX SAUDI SINURAT
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : RIMBO BUJANG, 24 JANUARI 1996
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : KRISTEN
PENDIDIKAN : S1 PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR (PGSD)
NOMOR KTP : 1509042401960005
ALAMAT : JL. 27 MITRA JAYA DESA. PERINTIS JAYA
KEC.RIMBO BUJANG KAB.TEBO - JAMBI
E-MAIL AKTIF : candrosinurat4@gmail.com
NOMOR WA/HP : 082227539206

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DAPAT

DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TEBO TAHUN 2023, GUNA MENGISI
JABATAN GURU KELAS
UNIT KERJA PENEMPATAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN
TEBO
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN BAHAN-
BAHAN SEBAGAI BERIKUT:
1. PAS FOTO WARNA TERBARU UKURAN 4 x 6 LATAR BELAKANG MERAH
SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
2. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);
3. FOTOKOPI IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI PENDIDIKAN TERAKHIR DILEGALISIR
PEJABAT YANG BERWENANG;
4. ASLI DAN FOTOKOPI DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
5. ASLI DAN FOTOKOPI LEGALISIR SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN;
6. ASLI DAN FOTOKOPI LEGALISIR SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN
ROHANI;
7. ASLI DAN FOTOKOPI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/
MENGGUNAKAN NARKOBA;
8. ASLI SURAT PERNYATAAN 5 POIN;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN ATAS PERKENAN BAPAK SAYA

UCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA
PEMOHON,

METERAI
Rp10.000
( CANDRO EX SAUDI SINURAT )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : CANDRO EX SAUDI SINURAT

Tempat dan Tanggal Lahir : RIMBO BUJANG, 24 JANUARI 1996

Agama : KRISTEN

Alamat : JL.27 MITRA JAYA DESA. PERINTIS JAYA

KEC.RIMBO BUJANG KAB.TEBO - JAMBI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3) Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4) Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Rimbo Bujang, 10 Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

METERAI
Rp10.000

( CANDRO EX SAUDI SINURAT )