TORAJA UTARA, 0 8 J A N U A R I 2024

KEPADA
YTH. BUPATI TORAJA UTARA
DI –
RANTEPAO

I. YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

A. NAMA (dengan gelar) : BARTHA BANNE, S.Pd
B. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : LANDORUNDUN, 20 JULI 1986
C. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
D. STATUS PERKAWINAN : KAWIN
E. AGAMA : KRISTEN PROTESTAN
F. PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR
G. JABATAN YANG DILAMAR : GURU KELAS
I. ALAMAT : PEDATUAN, LEMBANG BEMTENG KA’DO TO’RIA
J. NO. TLP/HP : 082187967973

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT HENDAKNYA

DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA.

II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. PAS FOTO TERBARU UKURAN 4X6 CM BERLATAR BELAKANG MERAH;
2. SCAN ASLI IJAZAH;
3. SCAN ASLI TRANSKRIP NILAI;
4. SCAN ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
5. SCAN ASLI SURAT PERNYATAAN 5 POINT;
6. SCAN ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN;
7. SCAN ASLI SURAT KETERANGAN JASMANI DAN ROHANI;
8. SCAN ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN
NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PRECURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA;

III. DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN, BESAR HARAPAN SAYA AGAR BAPAK
MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN SAYA INI, SEBELUM DAN SESUDAHNYA DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

e - meterai Rp.
10.000,-

( BARTHA BANNE, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….

Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….

Agama : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain
pegawai Badan Usaha Milik Negara dan Badan Usaha Milik Daerah.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

……………………, ……………2023

Yang membuat pernyataan,

e - meterai Rp.
10.000,-

…………………………………………..
 LEMBAR PAS PHOTO PESERTA CALON PPPK TENAGA GURU
PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA TAHUN 2023

1. NAMA :
2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
3. PENDIDIKAN :
4. JABATAN :

Pas foto
berwarna
latar
belakang
merah
ukuran 4x6