Lampiran 1 : Contoh Surat Lamaran

................,.......................2021
PERIHAL : PERMOHONAN MENGIKUTI KEPADA YTH.
SELEKSI CALON APARATUR BAPAK BUPATI BANGGAI
SIPIL NEGARA KABUPATEN di-
BANGGAI TAHUN 2021 TEMPAT.

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN/JURUSAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
AGAMA :
NOMOR TELEPON :
ALAMAT :
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA
SAYA DAPAT MENGIKUTI SELEKSI CALON APARATUR SIPIL NEGARA
KABUPATEN BANGGAI DALAM FORMASI JABATAN.........................................
UNTUK MENJADI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA
LAMPIRKAN PERSYARATAN DALAM BENTUK PAPERLESS SEBAGAI
BERIKUT :
1. KTP ATAU SURAT KETERANGAN DOMISILI.
2. SURAT PERNYATAAN.
3. SWAFOTO TERBARU DENGAN KARTU IDENTITAS DAN KARTU
INFORMASI AKUN.
4. IJAZAH ASLI.
5. TRANSKIP NILAI.
6. AKREDITASI PERGURUAN TINGGI.
7. AKREDITASI PROGRAM STUDI.
8. ................................................
BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN
LAMARAN SAYA INI SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA
KASIH.

YANG BERMOHON,

MATERAI
RP. 10.000

------------------------------------
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASRIANI
Tempat tanggal lahir : CILALLANG
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan/jurusan : D. IV / KEBIDANAN
Jabatan Yang dilamar : AHLI PERTAMA – BIDAN
Agama : ISLAM
Nomor telepon : 081342326289
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengajukan pindah tugas
karena alasan pribadi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun bagi Calon Pegawai Negeri
Sipil atau tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi selama masih dalam
perjanjian masa kerja sejak diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan Pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Kepolisian atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan hukum sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
6. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik serta terlibat dalam kegiatan
politik praktis.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila saya
memberikan keterangan/data/informasi yang tidak benar atau melanggar isi Surat Pernyataan
ini dan dikemudian hari diketahui pada setiap tahapan seleksi Calon Aparatur Sipil Negara
Kabupaten Banggai sampai pada saat bertugas sebagai Aparatur Sipil Negara Kabupaten Banggai
maka saya bersedia menerima pembatalan kelulusan/pemberhentian tidak dengan hormat
sebagai CPNS/PNS/PPPK, bersedia mengembalikan kerugian Negara yang terjadi dan bersedia di
tuntut dihadapan hukum sesuai aturan perundang-undangan yang berlaku.

YANG BERMOHON,

MATERAI

HASRIANI