FORMULIR PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA
KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH
(KPID) PROVINSI BENGKULU
PERIODE 2021-2024

PAS PHOTO
4x6

NAMA CALON :

NOMOR PENDAFTARAN : FM/KPID/BKL-2021

 PERSYARATAN CALON ANGGOTA
KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH (KPID) PROVINSI BENGKULU

A. PERSYARATAN UMUM
(Pasal 10 ayat (1) Undang–Undang No.32/2002 tentang Penyiaran)
Untuk dapat diangkat menjadi anggota KPI (KPID) harus dipenuhi syarat sebagai
berikut:
a. warga negara Republik Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. setia kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945;
c. berpendidikan sarjana atau memiliki kompetensi intelektual yang setara;
d. sehat jasmani dan rohani;
e. berwibawa, jujur, adil, dan berkelakuan tidak tercela;
f. memiliki kepedulian, pengetahuan dan/atau pengalaman dalam bidang penyiaran;
g. tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media massa;
h. bukan anggota legislatif dan yudikatif;
i. bukan pejabat pemerintah; dan
j. nonpartisan.

B. PERSYARATAN KHUSUS
Calon wajib melengkapi dan mengirimkan
a. Daftar Riwayat Hidup (curriculum vitae);
b. Makalah visi misi diketik dengan jenis huruf (font) Times New Roman, ukuran
font 12, spasi 1,5 dengan jumlah 7-10 halaman, kertas ukuran A4 dan pada lembar
terakhir ditandatangani oleh calon;
c. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 6 (enam) lembar;
d. Surat dukungan dari masyarakat (LSM, Ormas, Lembaga Adat, Tokoh
Masyarakat);
e. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah;
f. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari kepolisian tempat tinggal calon;
g. Surat permohonan lamaran mendaftar sebagai calon Anggota KPID Provinsi
Bengkulu 2021-2024 bermeterai Rp.10.000.-
h. Foto copy KTP Kabupaten / Kota sesuai dokumen catatan sipil kependudukan
calon, KTP asli ditunjukkan pada waktu tes tertulis;
i. Foto copy ijazah sarjana yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, dan ijazah
asli ditunjukkan pada waktu tes wawancara;
j. Foto copy piagam penghargaan, sertifikat atau surat keterangan menyangkut
kepedulian atau pengalaman di bidang penyiaran (jika ada);
k. Bagi karyawan/karyawati harus menyertakan Surat Izin Asli dari Pimpinan
lembaga tempat bekerja;
l. SURAT PERNYATAAN:
1. Pernyataan diri tidak terkait dengan kepemilikan media massa, Naskah asli
bermeterai Rp. 10.000.-
2. Pernyataan diri bukan anggota Legislatif, Yudikatif dan Pejabat pemerintah;
3. Pernyataan diri bukan anggota dan/atau pengurus Partai Politik. Naskah asli
bermeterai Rp.10.000.-
4. Surat pernyataan diri bersedia bekerja penuh waktu dan bersungguh-sungguh
sebagai anggota KPID Provinsi Bengkulu. Naskah asli bermeterai
Rp.10.000.-
5. Pernyataan tidak akan menyalahgunakan jabatan serta tidak melakukan
perbuatan melanggar hukum. Naskah asli bermeterai Rp.10.000.-
Catatan:
1. Semua berkas sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai dengan l dibuat rangkap
6 (enam) dengan ketentuan 1 naskah asli dan 5 foto copy.
2. Apabila di kemudian hari calon terbukti:
a. sebagai anggota dan/atau pengurus partai politik;
b. memiliki keterkaitan dengan kepemilikan media; dan/atau
c. memalsukan persyaratan khusus lainnya,
maka haknya sebagai calon dinyatakan batal demi hukum
3. Selama mengikuti proses seleksi calon wajib mematuhi protokol kesehatan
4. Berkas Formulir/ Blanko pendaftaran calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia
Daerah Provinsi Bengkulu periode 2021-2024 dapat diperoleh di sekretariat
Diskominfotik Provinsi Bengkulu, admin dan dapat diakses melalui Website
Diskominfotik Provinsi Bengkulu.
Berkas pendaftaran diserahkan atau dikirim kepada:

Panitia Seleksi Administrasi calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah

Provinsi Bengkulu Periode 2021-2024
Ke alamat:
Sekretariat Kantor Diskominfotik JL. Basuki Rahmat No. 6 Sawah Lebar Baru Telp.
(0736) 7325176 Fax. (0736)7325

Dengan ketentuan pada jam kerja:

Hari Senin s/d Kamis : Pukul 08:00 – 16:00 Wib
Hari Jum’at : Pukul 08:00 – 17:00 Wib
Untuk Ketentuan informasi lebih lanjut dapat menghubungi
CP1: 083157580970 (a.n Rini)

Batas terakhir penerimaan berkas pendaftaran tanggal 4 November 2021

 LAMPIRAN; I

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH (KPID)
PROVINSI BENGKULU

Hal : Permohonan untuk menjadi Anggota

Komisi Penyiaran Indonesia Daerah
Provinsi Bengkulu

Kepada Yth.
Panitia/Tim Seleksi Anggota Komisi
Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi
Bengkulu Periode 2021-2024
d/a Sekretariat Kantor DISKOMINFOTIK
JL. Basuki Rahmat No. 6 Sawah Lebar Baru
Telp. (0736) 7325176 Fax. (0736)7325

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ……………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Pekerjaan Sekarang : ……………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………
……………………………………………………
Nomor Telepon dan Fax : ……………………………………………………
Nomor HP : ……………………………………………………
Email : ……………………………………………………
Alamat Kantor : ……………………………………………………
……………………………………………………
Nomor Telepon dan Fax : ……………………………………………………

Dengan ini saya mengajukan diri untuk menjadi anggota KPID Provinsi Bengkulu. Saya
bersedia mengikuti persyaratan baik umum maupun khusus serta mematuhi ketentuan-
ketentuan seleksi yang ditetapkan oleh panitia Tim Seleksi (dokumen persyaratan
terlampir).

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Bengkulu, ………………….. 2021

Yang mendaftarkan diri/melamar

Meterai Rp.10.000.-
(…………………………………)
Nama Lengkap
 RIWAYAT HIDUP
1. IDENTITAS

Nama Lengkap :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Usia :

Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)* Pilih salah satu

Agama :

Status : (Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda)*

Pilih salah satu

2. ALAMAT KORESPONDENSI

Alamat Rumah :

Nama Jalan :

RT / RW :

Dusun dan Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten :

Nomor HP :

Nomor Telp /Fax :

E-mail :

3. PEKERJAAN SEKARANG
Pekerjaan :
(sebutkan nama kantor dan posisi/jabatan)

Alamat Kantor :
(sebutkan alamat lengkap)

Nomor Telp / Fax :

4. PENGALAMAN PEKERJAAN
Nama Institusi Posisi/Jabatan Tahun

5. ORGANISASI PROFESI
No Nama Organisasi Posisi / Jabatan

6. ORGANISASI KEMASYARAKAN
No Nama Organisasi Posisi / Jabatan

7. PENDIDIKAN FORMAL
Tingkat Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Tahun Lulus
8. PENDIDIKAN KHUSUS
Nama Pendidikan Institusi Penyelenggaraan Pendidikan Lama Pendidikan

9. PENGUASAAN BAHASA ASING

Nama Bahasa Asing Tingkat Kemampuan

10. ANGGOTA KELUARGA (apabila sudah berkeluarga)

Anggota Keluarga Nama Tempat dan Tanggal Lahir
Istri / Suami

Anak

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Bengkulu, …………….……….. 2021
Yang mendaftarkan diri/melamar

Meterai Rp.10.000.-

(…………………………………)
Nama Lengkap
Catatan:
Data yang diisi harus benar / valid, apabila dikemudian hari calon terbukti data palsu maka haknya sebagai calon
dinyatakan batal demi hukum.
 LAMPIRAN; II

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERKAIT LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNG
DENGAN KEPEMILIKAN MEDIA MASSA, LEMBAGA
PENYIARAN RADIO DAN TELEVISI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………...

Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………...

Pekerjaan Sekarang : …………………………………………………...

Alamat Rumah : …………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan
kepemilikan media massa, lembaga penyiaran radio da televisi.
Apabila dikemudian hari calon terbukti memiliki keterkaitan langsung ataupun tidak
langsung dengan kepemilikan media massa, lembaga penyiaran, maka haknya sebagai
calon dinyatakan batal demi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu, ……………….…….. 2021

Yang mendaftarkan diri/melamar

Meterai Rp.10.000.-

(…………………………………)
Nama Lengkap
 LAMPIRAN; III

SURAT PERNYATAAN
BUKAN ANGGOTA LEGISLATIF, YUDIKATIF ATAU
PEJABAT PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………...

Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………...

Pekerjaan Sekarang : …………………………………………………...

Alamat Rumah : …………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa saya BUKAN anggota Legislatif, Yudikatif atau Pejabat

Pemerintah.

Apabila dikemudian hari calon terbukti sebagai anggota Legislatif, Yudikatif atau
Pejabat Pemerintah.maka haknya sebagai calon dinyatakan batal demi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bengkulu, ……………….…….. 2021

Yang mendaftarkan diri/melamar

Meterai Rp.10.000.-

(…………………………………)
Nama Lengkap
 LAMPIRAN; IV

SURAT PERNYATAAN
BUKAN ANGGOTA DAN/ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………...

Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………...

Pekerjaan Sekarang : …………………………………………………...

Alamat Rumah : …………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa saya BUKAN anggota dan/atau pengurus partai politik..

Apabila dikemudian hari calon terbukti sebagai anggota dan/atau pengurus partai
politik, maka haknya sebagai calon dinyatakan batal demi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bengkulu, ……………….…….. 2021

Yang mendaftarkan diri/melamar

Meterai Rp.10.000.-

(…………………………………)
Nama Lengkap
 LAMPIRAN; V

SURAT PERNYATAAN DIRI

BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU DAN BERSUNGGUH-
SUNGGUH SEBAGAI ANGGOTA KPID PROVINSI BENGKULU

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………...

Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………...

Pekerjaan Sekarang : …………………………………………………...

Alamat Rumah : …………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa saya BERSEDIA bekerja penuh waktu dan bersungguh-

sungguh sebagai anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah (KPID) Provinsi

Bengkulu.

Apabila dikemudian hari tidak bekerja penuh waktu dan sungguh-sungguh sebagai
anggota KPID Provinsi Bengkulu, maka haknya sebagai calon dinyatakan batal demi
hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bengkulu, ……………….…….. 2021

Yang mendaftarkan diri/melamar

Meterai Rp.10.000.-

(…………………………………)
Nama Lengkap
 LAMPIRAN; VI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENYALAHGUNAKAN JABATAN SERTA TIDAK
MELAKUKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………...

Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………...

Pekerjaan Sekarang : …………………………………………………...

Alamat Rumah : …………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa saya TIDAK akan menyalahgunakan jabatan serta

TIDAK melakukan perbuatan melanggar hukum..

Apabila dikemudian hari calon terbukti menyalahgunakan jabatan serta melanggar

hukum, maka haknya sebagai calon dinyatakan batal demi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bengkulu, ……………….…….. 2021

Yang mendaftarkan diri/melamar

Meterai Rp.10.000.-

(…………………………………)
Nama Lengkap