Suara

Advokat
Indonesia

FORMULIR PENDAFTARAN
PENYUMPAHAN ADVOKAT
ANGKATAN 11 TAHUN 2022 Foto 3x4
WILAYAH PENGADILAN TINGGI BANDUNG

Nama Lengkap (dan gelar) :

Nama di KTPA :
Agama :
Jenis Kelamin : L P
Tempat, Tanggal Lahir : /
Sertifikat PKPA *) :
Sertifikat UPA*) :
Alamat Rumah :

Telepon Rumah : -
Faksimili Rumah : -
Nama Kantor :
Alamat Kantor :

Telepon Kantor : -
Faksimili Kantor : -
Situs (website) Kantor :
Handphone : -
Email :
Pendidikan : S1 Tahun -
S2 Tahun -
S3 Tahun -
Dengan Menandatangani formulir ini saya menyatakan :

- Bahwa semua informasi yang tertulis pada formulir ini serta semua dokumen pendukung yang
disampaikan sehubungan dengan pendaftaran pengangkatan dan pengambilan sumpah/janji ini
adalah benar karena diperoleh sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku;

- Bahwa saya tunduk dan patuh pada Kode Etik Advokat Indonesia , Anggaran Dasar Perhimpunan
Advokat Indonesia (“PERADI”), dan semua peraturan PERADI baik yang telah ada maupun yang
akan ada dikemudian hari;

- Bahwa apabila dikemudian hari diketahui ada ketidakbenaran atas informasi dan atau dokumen
yang saya sampaikan maupun atas pernyataan yang saya buat ini, saya bersedia untuk menerima
sanksi yang dijatuhkan PERADI sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bandung, .............................................2022
Hormat saya,

Materai Rp.10.000,-

Nama : ……………………….

Catatan :
1. Formulir ini diisi dengan menggunakan huruf kapital. Penulisan nama dilakukan secara lengkap,
tanpa disingkat, dan mencantumkan gelar akademik yang telah diperoleh;
2. Penulisan alamat rumah dan kantor dibuat sejelas mungkin guna kebutuhan pengisian Buku
Daftar Anggota;
3. Formulir harus dibubuhi dengan materai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) pada bagian tanda
tangan yang bersangkutan.
4. Formulir dan dokumen pendukung, berupa :
a. Pas Photo 4x6 Latar belakang merah (6 Lembar);
b. Fc KTP calon advokat yang masih berlaku (di wilayah Kab/Kota Jawa Barat / Surat
Keterangan Tinggal Sementara/ SKTS yang ditanda tangani Kepala Disdukcapil Setempat);
c. Fc Ijazah Pendidikan Tinggi Hukum dan/ yang dipersamakan yang telah dilegalisir;
d. Fc Sertifikat Pendidikan Khusus Profesi Advokat (PKPA);
e. Fc Sertifikat Ujian Profesi Advokat (UPA);
f. Surat Keterangan Magang
g. Surat Keterangan Advokat Pendamping
h. Fc KTPA Pimpinan Kantor & Advokat Pendamping;
i. Surat Keterangan Honorarium/slip gaji/keterangan tidak mendapatkan gaji
j. Surat Pernyataan tidak berstatus TNI/Polri/PNS (bermaterai 10.000)
k. SKCK & Surat Keterangan tidak pernah dipidana dari Pengadilan Negeri setempat
l. Bukti Pembayaran (biaya pendaftaran & pengambilan sumpah Rp.4.500.000,-) Pembayaran
pendaftaran via Bank BRI No.Rekening 0655-01-000357-56-1 a.n DPC PERADI BANDUNG
5. Formulir dan dokumen pendukung tersebut dibuat rangkap 2 (dua) di atas dikirimkan via : Jne /
Pos Tercatat ke Sekretariat (Sementara) DPC PERADI BANDUNG di Jalan Perintis No. 99 RT 05
RW 06 Kel. Sarijadi Kec. Sukasari Kota Bandung 40151.
Contact Person – Pada Jam Kerja : Admin: 0818224041.
Email : dpcperadibandungsai@gmail.com

Ketua DPC Sekretaris DPC