Ruj: KP/JPS

Ruj: KP/J PS.IPTS (Dft/Eks)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
PARAS 1, BLOK K
PUSAT BANDAR DAMANSARA
50604 KUALA LUMPUR

BORANG D

AKTA INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA 1996

PERATURAN-PERATURAN INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA
(PENDAFTARAN) 1997

PERMOHONAN BAGI PENDAFTARAN KETUA EKSEKUTIF
INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA

Ketua Pendaftar Institusi Pendidikan Tinggi Swasta
Kementerian Pendidikan Malaysia

Saya mohon supaya didaftarkan sebagai ketua eksekutif


(Nama Institusi Pendidikan Tinggi Swasta)

yang beralamat di

(Alamat Institusi Pendidikan Tinggi Swasta)


2. Bersama-sama ini saya kepilkan dua keping gambar bersaiz pasport yang dicatat
nama dan nombor kad pengenalan atau pasport saya selain daripada gambar yang ditampalkan
pada borang permohonan ini.

Yang benar,



Ruj: KP/JPS


(Tandatangan Pemohon)



Nama penuh:





No. Kad Pengenalan/Pasport:





Tarikh:





BAHAGIAN 1

Gambar
Pemohon

UNTUK DIISI OLEH PEMOHON





1. Nama penuh:


(Huruf Besar)

2. Kewarganegaraan:

Bangsa:


3. Butir-butir Kad Pengenalan/Pasport:

Ruj: KP/JPS
Kad Pengenalan/Pasport Nombor Tarikh
Dikeluarkan
Tempat
Dikeluarkan
Kad Pengenalan Baru
Kad Pengenalan Lama
Pasport
(Sila kepilkan salinan kad pengenalan/pasport yang telah ditentusahkan)


4.
(a) Alamat tetap:
Poskod:

(b) Alamat surat menyurat:
Poskod:

No. Telefon:



No. Faks:



E-mail:



5. Butir-butir kelahiran:


(a) Tarikh lahir:


(Hari) (Bulan)
(Tahun)

(b) Tempat lahir:


(Negeri)



6. Maklumat pekerjaan sekarang (jika ada):


(a) Nama pekerjaan:
Ruj: KP/JPS

(b) J awatan:

(c) Nama dan alamat majikan:
Poskod:

No. Telefon:



No. Faks:



E-Mail:



7. Kelayakan tertinggi (akademik dan
profesional):








Ruj: KP/JPS
Pengakuan Pemohon:


Saya dengan sesungguhnya mengaku bahawa--

(a) saya tidak pernah disabitkan ata apa-apa kesalahan oleh mahkamah termasuk
kesalahan-kesalahan yang disebut dalam subseksyen 31(3) Akta Institusi
Pendidikan Tinggi Swasta 1996; dan

(b) segala maklumat yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen-
dokumen yang dikepilkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan
saya.


Ditandatangan dan diakui oleh saya,
Cap Rasmi


(Tandatangan Ketua Eksekutif) (Tarikh)

8.
Pengalaman bekerja di institusi pendidikan tinggi:


Nama dan Alamat
Institusi Pendidikan Tinggi
Tarikh J awatan
Dari
Hingga










Ruj: KP/JPS


Untuk tindakan:

No. Perakuan
Pendaftaran
Ketua Eksekutif
Tarikh
Dikeluarkan
Tarikh Habis
Tempoh


(Tandatangan Pegawai)

(Tarikh)


BAHAGIAN II

UNTUK KEGUNAAN PEJ ABAT SAHAJ A

Keputusan Ketua Pendaftar:

Diluluskan bagi pendaftaran sebagai ketua eksekutif

Diluluskan bagi pendaftaran sebagai ketua eksekutif








Cap
Rasmi


(Tandatangan Ketua Pendaftar) (Tarikh)