Ruj: KP/JPS.

IPTS(Premis)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
PARAS 1, BLOK K
PUSAT BANDAR DAMANSARA
50604 KUALA LUMPUR

BORANG `H

AKTA INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA 1996

PERATURAN-PERATURAN INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA
(PENDAFTARAN) 1997

PERMOHONAN UNTUK MENUKAR ATAU MENGUBAHSUAI
PREMIS INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA


No. Perakuan
Pendaftaran:


Ketua Pendaftar Institusi Pendidikan Tinggi Swasta,
Kementerian Pendidikan Malaysia.

Saya mohon untuk menukar atau mengubahsuai premis institusi pendidikan tinggi swasta
sebagaimana butir-butir yang dinyatakan dalam ini.

2. Saya sertakan bersama-sama ini fee yang berikut:

(a) menukar premis:


institusi pendidikan tinggi swasta yang bertaraf
universiti, kolej universiti atau kampus
cawangan
.......... RM 100.00



institusi pendidikan tinggi swasta

.......... RM 50.00

(b) mengubahsuai premis:


institusi pendidikan tinggi swasta yang bertaraf
universiti, kolej universiti atau kampus
cawangan
.......... RM 100.00



institusi pendidikan tinggi swasta

.......... RM 50.00

Nama bank:

No. draf bank:


Yang benar,



.
(Tandatangan Ketua Eksekutif)

Nama penuh:
No. Kad Pengenalan/Pasport:.
Tarikh:

* Potong jika tidak berkenaan
BAHAGIAN I

UNTUK DIISI OLEH KETUA EKSEKUTIF


1. Nama institusi:
2. Alamat institusi:..
..Poskod:.

No. telefon:..
No. faks:..
E-mail:.

3. Maklumat tentang penubuhan:
No. rujukan kelulusan penubuhan:..
Tarikh kelulusan:.

4. Maklumat pendaftaran:
No. Perakuan Pendaftaran:
Tarikh pendaftaran:...
Tarikh habis tempoh:


BAHAGIAN II

JIKA PERMOHONAN ADALAH UNTUK MENUKAR PREMIS
(Sila tanda ( _/ ) dikotak-kotak yang berkenaan)


5. Alamat institusi baru:..
..Poskod:.

No. telefon:..
No. faks:..
E-mail:.

6. Jenis institusi:

universiti kolej universiti

kampus cawangan
institusi pendidikan tinggi swasta

institusi pendidikan jarak jauh

7. Maklumat premis:
(i) Jenis premis

bangunan kampus

kompleks pejabat


kompleks membeli-belah

rumah kedai


rumah

lain-lain:

(nyatakan)

(ii) Pemunyaan

pemunya

penyewa

Amaun sewa: RMsebulan/setahun*
Tarikh habis tempoh sewaan:..
Nama dan alamat pemunya premis:
.
(Sila lampirkan suatu salinan perjanjian sewaan)
(iii) Luas lantai premis:. meter persegi
(Sila lampirkan suatu salinan lantai premis)
(iv) Luas tapak premis: hekter
(Sila lampirkan suatu salinan pelan tapak premis)


8. Butir-butir Bilik:
No. Bilik Jenis Kegunaan Bilik Ukuran Bilik








9. Butir-butir Kemudahan/Kelengkapan:
Bil. Jenis Kemudahan/Kelengkapan Jumlah







(Sila lampirkan pelan bangunan bagi premis baru dengan menomborkan setiap bilik)

BAHAGIAN III

JIKA PERMOHONAN ADALAH UNTUK MENGUBAHSUAI PREMIS

(Sila tanda ( _/ ) di kotak-kotak yang berkenaan)

10. Jenis Pengubahsuaian:


Tambah bilik/bangunan


Pengurangan bilik/bangunan


Pengubahsuaian kegunaan bilik/bangunan


Pengubahsuaian lain:

(nyatakan) ..

11. Butir-butir Pengubahsuaian:

Bil. Bilik/Bangunan Sedia Ada Bilik/Bangunan Baru







(Sila lampirkan suatu salinan pelan lantai dan pelan lantai baru yang ditentusahkan)


BAHAGIAN IV

PENGAKUAN


Saya.No. Kad Penganalan/Pasport:..
(Nama Ketua Eksekutif)
bagi pihak syarikat/pertubuhan/perbadanan/institusi*
iaitu
dengan sesungguhnya mengaku bahawa

(a) pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan
dokumen-dokumen yang dikepilkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan saya;
(b) tandatangan pada borang permohonan ini adalah dengan tulisan tangan
saya; dan
(c) sepanjang pengetahuan saya, semua anggota pengurusan, kakitangan dan
guru yang diambil kerja di institusi pendidikan tinggi swasta ini tidak mempunyai apa-
apa rekod jenayah.

Ditandatangan dan diakui oleh saya,

Cap
Rasmi

(Tandatangan Ketua Eksekutif)

..
(Tarikh)
Potong mana yang tidak berkaitan

JADUAL KETIGA

(Peraturan II)

FEE



1. Permohonan pendaftaran -
(i)institusi pendidikan tinggi swasta yang bertaraf
universiti kolej universiti atau kampus cawangan
RM20,000.00
(ii)institusi pendidikan tinggi swasta RM500.00
2. Permohonan untuk membaharui perakuan pendaftaran -
(i)institusi pendidikan tinggi swasta yang bertaraf
universiti kolej universiti atau kampus cawangan
RM100.00
(ii)institusi pendidikan tinggi swasta RM500.00
3. Permohonan untuk menukar atau mengubahsuai premis -
(i)institusi pendidikan tinggi swasta yang bertaraf
universiti kolej universiti atau kampus cawangan
RM100.00
(ii)institusi pendidikan tinggi swasta RM50.00
4. Permohonan penggantian perakuan pendaftaran yang hilang atau rosak -
(i)institusi pendidikan tinggi swasta yang bertaraf
universiti kolej universiti atau kampus cawangan
RM100.00
(ii)institusi pendidikan tinggi swasta RM500.00