PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

Jln.Medan - B.Aceh Cot Gapu Telp.Fax. 0644 -
323539
BIREUEN

PERSYARATAN ORMAS / LSM

I. UMUM

Untuk memberitahukan Keberadaan Organisasi sebagaimana diatur dalam

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2017 tentang pendaftaran dan
pengelolaan sistem informasi organisasi kemasyarakatan menyampaikan
Pemberitahuan itu secara Tertulis dengan Surat Pengantar :

 Ditujukan kepada Bupati Bireuen C/q. Kepala Badan Kesatuan

Bangsa dan Politik Kabupaten Bireuen.
 Perihal Surat : Pemberitahuan Keberadaan Organisasi.
 Surat ditanda tangani oleh Ketua dan Sekretaris Orkemas.

II. KHUSUS
SYARAT – SYARAT KHUSUS BAGI ORMAS / LSM :
1. Akte Pendirian yang yang dikeluarkan oleh Notaris yang memuat
AD/ART
2. Tujuan dan Program Kerja Organisasi di Tanda Tangani Ketua dan Sekretaris.
3. Surat Keputusan (SK) tentang Susunan Pengurus Orkemas(Lengkap) yang
Sah sesuai Anggaran Dasar(AD) dan Anggaran Rumah Tangga(ART).

4. Biodata Pengurus Organisasi Yaitu :

a. Ketua
b. Sekretaris
c. Bendahara atau sebutan lainnya;
Masing-masing Riwayat Hidup (Biodata) dilampirkan Selembar
Pas Photo Berwarna Ukuran 3x4 cm. (Khusus Ketua = 2 Lembar Pas
Photo)
5. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Ketua, Sekretaris, dan Bendahara =
1 (satu) lembar.
6. Surat Keterangan Domisili Organisasi dari Kepala Desa (Geuchik) ASLI

7. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) atas nama Organisasi.

8. 2(Dua) lembar Photo tampak depan Kantor Sekretariat Orkemas / LSM lengkap
dengan Papan Nama dan Alamat Orkemas / LSM = Ukuran 6 Inci.

9. Keabsahan Kantor atau Sekretariat Orkemas dilampiri bukti kepemilikan, atau

Surat Perjanjian Kontrak atau Izin Pakai Dari Pemilik/Pengelola.

10. Surat Pernyataan Oganisasi Kemasyarakatan (Orkemas).

11. Rekomendasi dari Kementerian Agama(Kemenag) Kabupaten Bireuen untuk

orkemas yang memiliki ke khususan bidang keagamaan.

12. Rekomendasi dari Kementerian dan SKPD yang membidangi urusan

kebudayaan untuk orkemas yang memiliki ke khususan bidang kepercayaan
kepada tuhan yang maha esa.

13. Rekomendasi dari kementerian/lembaga dan/atau SKPD yang membidangi

urusan tenaga kerja untuk orkemas serikat buruh dan serikat pekerja.

14. Surat pernyataan kesediaan atau persetujuan, untuk orkemas yang dalam
kepengurusannya mencantumkan Nama Pejabat Negara, Pejabat
Pemerintahan, dan Tokoh Masyarakat.

15. Mengisi Formulir Isian dan Data Lapangan yang dikeluarkan

oleh Pemerintah.

16. Menyampaikan Laporan Kegiatan Organisasi kepada Bupati Bireuen

C/q. Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Bireuen setiap 3(Tiga)
Bulan Sekali.

17. Tidak menggunakan Lambang GARUDA sebagai Lambang Organisasi.

 KOP SURAT ORKEMAS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………………….(nama lengkap)

Jabatan : Ketua/sederajat
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : …………………….

2. Nama : …………………….(nama lengkap)

Jabatan : Sekretaris/sederajat
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : …………………….

Dengan ini menyatakan bahwa:

a. tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan Partai Politik tertentu;

b. tidak terjadi konflik kepengurusan;
c. nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang digunakan
belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain;
d. bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;
e. bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir
tahun;
f. bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi
dokumen/berkas yang diserahkan; dan
g. tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT.

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa

tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara
hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.

(Nama Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

..........................., ..... ........................................ ..........

Ketua, Sekretaris,

Materai
Rp. 6.000
(ditanda tangani)
(Cap stempel dan ditanda tangani)
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
………………………… …………………………

Lampiran: Permendagri Nomor 33 Tahun 2012

 DATA- PERORANGAN
PAS PHOTO
NOMOR :
3X4

1. NAMA LENGKAP : 1. RIWAYAT PENDIDIKAN

(URAIKAN DENGAN
2. TEMPAT / TGL. LAHIR :
JELAS)
3. KEBANGSAAN / SUKU :
4. PEKERJAAN :
5. JABATAN :
6. PANGKAT / GOLONGAN :
7. AGAMA :
8. ORIENTASI POLITIK :
9. KAWIN / BELUM KAWIN : 2. RIWAYAT PENGALAMAN
KERJA
10. NAMA ISTERI / SUAMI :
DAN JABATAN
11. ALAMAT RUMAH : (URAIKAN DENGAN
JELAS)
URAIKAN DENGAN JELAS

12. NO. TELP / HP :

13. ORANG TUA :
A. AYAH :
3. RIWAYAT / PENGALAMAN
NAMA : ORGANISASI
(URAIKAN DENGAN
UMUR :
JELAS)
PEKERJAAN :
ALAMAT :

B. IBU :
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

4. RIWAYAT PERJUANGAN
(KALAU ADA)
SINYALEMEN
1. TINGGI BADAN :
2. BERAT BADAN :
3. WARNA KULIT :
4. GOLONGAN DARAH :
5. KEGEMARAN / HOBI :
6. LAIN-LAIN :

MENETAHUI, BIREUEN,………..2020
KETUA ORGANISASI YANG BERSANGKUTAN
 PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 57 TAHUN 2017
TENTANG PENDAFTARAAN DAN PENGELOLAAN SISTEM INFORMASI ORGANISASI KEMASYARAKATAN

FORMULIR ISIAN DATA ORMAS

1. Nama Organisasi : (diisi sesuai nama ormas yang tertuang dalam

Anggaran Dasar)
2. Bidang Kegiatan : (diisi sesuai dengan bidang kegiatan ormas)

Alamat
3. Kantor/Sekretariat : (sesuai domisili ormas)
Tempat dan Waktu
4. Pendirian : (tempat pendirian dan waktu pendirian ormas
sesuai akta notaris atau statuta)
5. Asas Ciri Organisasi : (tidak bertentangan dengan Pancasila)
6. Tujuan Organisasi :
7. Nama Pendiri :
8. Nama Pembina : (jika ada)
9. Nama Penasehat : (jika ada)
10. Nama Pengurus :
a.Ketua/Sederajat :
Sekretaris/
b. Sederajat :
Bendahara/
c. Sederajat :
Masa Bhakti
11. Kepengurusan : (sesuai dengan Surat Keputusan ormas)
Keputusan Tertinggi
12. Organisasi : (sesuai dengan Anggaran Dasar)
Unit/cabang/Sayap
13. Otonom : (jika ada sesuai dengan AD dan ART)
Organisasi
14. Usaha Organisasi : (jika ada)
15. Sumber Keuangan : (berasal dari dalam negeri / luar negeri)
Lambang/logo
16. Organisasi :

Lambang/logo Ormas

17. Bendera Organisasi : (jika ada)

Bendera Ormas