SURAT KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I. Keterangan Perorangan
a. Nama :
b. Nip / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Instansi :
f. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Pemerintahan Aceh Tamiang
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama : Islam
j. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat , bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Di :

Telah melangsungkan perkawainan yang pertama dengan Pria sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama :
b. Nip /Nomor Identitas :
c. Pangkat / Gol Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Tempat dan Tanggal Lahir :
f. Agama :
g. Alamat :
II. Sebagai tanda bukti saya bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat Nikah / Akta Perkawainan dalam rangkap 2 ( dua ) lembar
b. Phas photo Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 hitam putih 2 ( dua ) lembar
III. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi istri /suami saya.
IV. Demikian laporan ini saya perbuat dengan sesungguhya untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya

…………………………………..
NIP.

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawahini :

1. NamaLengkap : NIP. ………………………..

2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat / Gol. Ruang :
7. Jabatan Struktural/ Fungsional :
8. Instansi / Lembaga : SD Negeri Alur Bemban , Kecamatan KarangBaru
Kabupaten Aceh tamiang
9. MasaKerjaGolongan : Tahun Bulan
MasaKerjaTambahan - Tahun - Bulan
MasaKerjaSeluruhnya Tahun Bulan
10. DigajiMenurut : PP No.34 Tahun2014 ,denganGajiPokok : Rp.
11. Alamat / Tempattinggal :
12.
Menerangkandengansesungguhnya, bahwa :
a. Disampingjabatanutamatersebut, bekerja pula sebagai : -
b. Denganmendapatkanpenghasilansebesar : Rp. 0 Sebulan
c. Mempunyaipensiun / pensiunjanda : Rp. 0 Sebulan
d. Mempunyaisusunankeluargasebagaiberikut :

NO NamaIstri /Suami/ TANGGAL Pekerjaan/ Ket (ak,at,aa)

Anaktanggungan Kelahiran (umur) Pernikahan Sekolah

Masuk dalam daftar gaji

1.
2.
3.

Tidakmasukdalamdaftargaji

1.

e. Jumlah ana kseluruhnya …… (….) orang (yang menjadi tanggungan ,dan tidak termasuk yang dalam
gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku,dan bersedia
mengembalikan penghasilan tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya

Mengetahui Alur Bemban, 13 April 2020

KepalaSekolah Yang Menerangkan

NURAINI,S.Pd.I …………………………
Nip. 19630624 198309 2 001 Nip. …………………………
j

DATA DIRI
1. NamaLengkap :
2. NIP :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Kebangsaan :
7. Pangkat / Gol. Ruang :
8. Jabatan Struktural/ Fungsional :
9. Instansi / Lembaga : SD Negeri Alur Bemban, Kecamatan Karang Baru
10. MasaKerjaGolongan : …… Tahun …….. Bulan
11. MasaKerjaSeluruhnya : ……. Tahun …….. Bulan

12. Alamat / Tempattinggal : ………………………………………