SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Tempat / Tgl. Lahir :
4. NPWP :
5. NIK :
6. Jenis Kelamin :
7. A g a m a :
8. Status Kepegawaian :
9. Jabatan Struktural / Fungsional :
10. Golongan Ruang :
11. Pada Instansi Dep/Lembaga :
12.Masa Kerja Golongaan :
13. Gaji Pokok :
14. Alamat / Tempat Tinggal :
Kecamatan :
Kelurahan :
Kabupaten :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp................ Sebulan
b. Mempunyai pensiun / janda : Rp. ……….. Sebulan
c. Mempunyai susunan kelurga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/ Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
Anak Tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan /Sekolah (AK,AT,AA)

d. Jumlah Tanggungan seluruhnya : ( ) Orang (Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya apabila keterangna ini ternyata tidak benar ( palsu ) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang sebenarnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang Menerangkan

......................................
……………………………

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AT = Anak Tiri