PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Alamat : Jl. Perkantoran Telp. (0408) 2421040
UNAAHA 93411
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. N I P :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian/Jenis Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Funsional / Lembaga :
7. Pangkat/ Golongan Ruang Gaji :
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Dinas Pend. Kab. Konawe
9. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
10. Masa Kerja Tambahan : Tahun Bulan
11. Masa Kerja Seluruhnya : Tahun Bulan
12. Digaji menurut PP. Nomor 15 Tahun 2019.Dengan Gaji Pokok : Rp.
Terhitung Mulai
13. Alamat Tempat Tinggal
14. Nomor . HP Aktif (WA) :
15. No Rekening Penerimaan Gaji ( BPD) :
16. No. NPWP :
17. No. NIK :
Menerangkan bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :-
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp…....... Sebulan
b. Mempunyai pension Janda/Pensiun Duda : Rp…….. Sebulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga sbb :

No Nama Isteri/Suami Tanggal Bekerja/tidak/ Keterangan/

Kelahiran Perkawinan Sekolah AA/KK/AT

d. Jumlah anak seluruhnya ( ) orang yang menjadi tanggungan terhitung yang tidak masuk
daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Unaaha, ...................... 2023

KEPALA SEKOLAH MENERANGKAN

..................................... .....................................
Nip. .............................. NIP...............................

Catatan :

1. Dibuat 1 rangkap persekolah (menggunakan Map Snekhetter) SD Warna Merah SMP Warna Biru
2. Khusus Dikbud Warna Orange Perorangan
3. Batas waktu penyetoran 31 Oktober 2023.
4. ASN P3K menggabung di masing-masing Sekolah
 DATA PENDUKUNG KP4 (copyan)

1. SK terakhir dan KGB terakhir,

2. SK Jabatan Kepala Sekolah
3. Akta kematian bagi yg sudah meninggal
4. Surat Nikah
5. Kartu Keluarga
6. Akta Kelahiran Anak
7. Surat Keterangan Aktif Kuliah Bagi anak Usia 21 Tahun keatas
8. NPWP, KTP

Unaaha, 17 Oktober 2023

Kasubag Keuangan

tdd

A M I N, S.Pd