Bnde,19 November 2021

Kepada
Nomor BPKAD.goo/413/XI/2021 Yth. Seluruh Kepala Satuan Peran8kat
Lampiran 1 (Satu) Exp. Daerah (SKPD) Lin8laip Pemerintah
Hal Pezrmmoaian FormaLt Modd Kabupaten Ende Masing-masing
C (RT 41. di-
Tempat

Dalam rangka tertib administrasi dan pemutakhiran data keluarga dalam

rangka peremajaan DataBase kepegawaian dalam pengelolaan Aplikasi SIM Gaji
yang berkaitan dengan penyediaan Belanja Gaji PNS lingkup Pemerintah
Kabupaten Ende, maka perlu adanya ketersediaan data pegawai sesual fomat
Model C (KP4), yakni format yang berisikan data induk pegawai beserta anggota
keluarga yang menjadi tanggungan.

Berkaitan dengan hal tersebut di atas, kiranya para Kepala Satuan Kelja
Perangkat Daerah dapat mengkoordinir dan menyampaikan pengisian Fomiat
Model C (KP4) dimaksud kepada seluruh Aparatur Sipil Negara (PNS/PPPK)
dibawah asuahan masing-masing (Format dan petunjuk pengisian terlampir).

Penyampalan kembali Format Model C (KP4) yang telah diisi kepada

Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kab. Ende Cq. Bidang
Perbendaharaan ub. Seksi Perbendaharaan Gaji, paling lambat tanggal 10
Desember 2021.

Apabila sampai Qengan batas walchi yang ditentukan F`ormuhi Model C

(KP4) yang telah diisi tidak disampaikan untuk dilakuhan updating/peremajaan
DataBase gaji, maka untuk pembayaran gaji bulan berikutnya akan diterapkan
Sis€em Creczfe Ofomatis dalam Aplikasi SIM Gaji, sehingga tunjangan keluarga
dalam daftar gaji akan terhapus secara otomatis.

Demihian untuk ma]dum, atas perhatian dan kelja sama saudara

disampai terina kasih.

;``,;9 Tpembina utama Muda

` i+ I_rvlp.1964o427i9940i loo4

Tembusan disampaikan dengan hormat Kepada:

1. Bupati Ende (Sebagai Laporan),
2. Inspekeur Kabupaten Ende.
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH
JL. ELTARI NO. 2 TLP. (0381) 21023

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ……………………………………………..
2. NIP LAMA : ……………………………………………..
3. NIP BARU : ……………………………………………..
4. NO. HP : ……………………………………………..
5. NIK (Nomor KTP) : ……………………………………………..
6. Nomor Karpeg : ……………………………………………..
7. NPWP : ……………………………………………..
8. Nomor Rekening Gaji (Bank NTT) : ……………………………………………..
9. Tempat/tgl. Lahir : ……………………………………………..
10. Jenis Kelamin : ……………………………………………..
11. Agama : ……………………………………………..
12. Kebangsaan : ……………………………………………..
13. Pangkat/Golongan : ……………………………………………..
14. Jabatan Status Kepegawaian : ……………………………………………..
15. Jabatan Struktural/Fungsional : ……………………………………………..
16. Pada Instansi/Dep/Lembaga/Sekolah : ……………………………………………..
17. Masa Kerja Golongan : ……………………………………………..
18. Masa Kerja Tambahan : ……… Tahun ………Bulan
19. Masa Kerja Keseluruhan : ……… Tahun ………Bulan
20. Digaji menurut : PP Gaji nomor 15 Tahun 2019
21. dengan gaji pokok : ………………………………………….....
22. Alamat/tempat tinggal : ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
23. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :.....................................................................
Dengan Pangkat :.....................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp..................................................Sebulan
Mempunyai pensiun Janda/Duda :.....................................................................
b. Kawin Syah dengan

Tanggal Penghasilan
No. Nama Istri/Suami Pekerjaan Keterangan
Kelahiran Perkawinan sebulan
1.

c. Mempunyai anak-anak dalam daftar di sebelah ini yaitu :

1. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji,
2. Anak Kandung(AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji,
3. Jumlah anak seluruhnya : 5 orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.
Keterangan saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Ende,
Yang menerangkan,
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

Tidak mendapat :
Status Belum/ Tanggal Diangkat menurut
Tanggal Bersekolah/ Beasiswa/
No. Nama anak Pernah meninggalnya/ a. Putusan Pengadilan Negeri
Lahir Kuliah pada darma siswa Nama Ayah/Ibu
kawin diceraikannya b. Hukum Adopsi bagi
Ikatan Dinas
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa
- -

II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,Tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

Tidak mendapat :
Status Belum/ Tanggal Diangkat menurut
Tanggal Bersekolah/ Beasiswa/
No. Nama anak Pernah meninggalnya/ a. Putusan Pengadilan Negeri
Lahir Kuliah pada darma siswa Nama Ayah/Ibu
kawin diceraikannya b. Hukum Adopsi bagi
Ikatan Dinas
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

Catatan :
Bagi anak yang telah melebihi umur 21 dan masih yang masih kuliah, supaya melampirkan surat keterangan kuliah dari Perguruan Tinggi
tempat kuliah anak tiap semester dan dilampirkan dengan akte kelahiran anak tersebut !!!
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH
JL. ELTARI NO. 2 TLP. (0381) 21023

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR MODEL C (KP4)

Halaman 1 :
1. No. 1 : Diisi Nama sesuai SK
2. No. 2 : Diisi Nama dan NIP Lama (Jika Ada)
3. No. 3 : Diisi NIP Baru sesuai SK
4. No. 4 : Diisi dengan Nomor HP yang AKtif
5. No. 5 : Diisi dengan Nomor KTP
6. No. 6 : Diisi dengan Nomor Kartu Pegawai
7. No. 7 : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
8. No. 8 : Diisi dengan Nomor Rekening Gaji Bank NTT
9. No. 9 : Diisi Sesuai dengan Tempat Tanggal Lahir Sesuai SK CPNS
10. No. 10 : Diisi Pria atau Wanita
11. No. 11 : Jelas
12. No. 12 : Jelas
13. No. 13 : Diisi sesuai Pangkat dan Golongan yang tetera si SK pangkat terakhir
14. No. 14 : Diisi PNS/CPNS/PPPK/Tugas Belajar
15. No. 15 : Diisi sesuai SK Jabatan terakhir
16. No. 16 : Diisi sesuai SK Penempatan (Mutasi) terakhir
17. No. 17 : Diisi sesuai Masa Kerja yang tetera si SK pangkat terakhir
18. No. 18 : Diisi sesuai Masa Kerja yang tetera si SK Peyesuaian Masa Kerja (PMK) Jika ada
19. No. 19 : Jumlah No. 17 dan No. 18
20. No. 20 : Jelas
21. No. 21 : Alamat Tempat Tinggal Sesuai KTP
22. No. 22 : Jelas
23. No. 22 point a = jelas point b = diisi nama suami atau istri dari pegawai yang bersangkutan dan pada
kolom 7 (keterangan ) tabel identitas suami/istri diisi keterangan sebagai berikut :

• Bagi pasangan suami/istri yang sama-sama sebagai PNS/Guru PNS supaya diisi keterangan bahwa
tunjangan dianfrak pada suami/istri
• Bagi suami/istri yang sudah meninggal supaya diisi keterangan MD (Meninggal Dunia) pada tanggal
………bulan ……tahun …….
Point c = Jelas

Halaman 2 (Daftar Anak-anak):

• Tabel I = diisi nama anak yang tertunjang dalam daftar gaji

• Tabel II = diisi nama anak yang menjadi tanggungan tetap, tapi tidak masuk dalam daftar gaji.
• Bagi anak yang berusia 21 (Dua Puluh Satu) Tahun dan masih bersekolah/kuliah harap
melapirkan “SURAT KETERANGAN SEKOLAH/KULIAH DARI SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI,
TEMPAT BERSEKOLAH/KULIAH ANAK TERSEBUT SETIAP SEMESTER” agar dapat tertunjang dalam
daftar gaji.

NB : “Harap melampirkan foto copy KTP, NPW, Buku Tabungan Gaji, akte nikah/ buku nikah dan
foto copy akte kelahiran anak seluruhnya baik yang tertunjang maupun tidak tertunjang”