SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :…………………………………………………

2. NIP :
………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Tempat Tanggal Lahir :…………………………………………
4. Jenis Kelamin : …………………………………………
5. Agama : …………………………………………
6. Status : Pegawai Negeri Sipil Daerah
7. Kebangsaan : Indonesia
8. ·Pangkat l Golongan : …………………………………………
9. Jabatan Struktural/Fungsional :Fungsional Umum

10. Pada Instansi : …………………………………………

11. Masa Kerja Golongan : ………Tahun………………Bulan
12. Digaji Menurut : PP No.15 Tahun 2019 dengan gaji pokok

sebesar Rp…………………………
13. Alamat / Tempat tinggal : …………………………………………

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan penghasilan sebesar : Rp sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp sebulan
c. Mempunyai -susunan keluarga .sebagai -berikut :

N Nama Istri / Anak / Tanggal Tanggal Pekerjaan/sekolah Ket

o Tanggungan kelahiran Perkawinan
 d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :
I. Anak kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang
masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan
masuk dalam daftar gaji.
II. Anak kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang
masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang
- Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Catatan : Bagi anak yang berumur 21 Tahun keatas dan masih kuliah agar
dilengkapi surat keterangan dari Universitas / Perguruan Tinggi.

Mengetahui, Kupang, Februari 2023

Kepala SMAN 1 Tasifeto Barat Yang menerangkan

Yoseph Atok Mauk, S.Pd …………………………………..

Pembina Tk.I NIP………………………………
NIP. 196603201995121002