SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : …………… / …………..

2. Tempat Tanggal Lahir : ……………….. Karpeg No. …………..
3. Jenis Kelamin : ……..
4. Agama : ………..
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
6. Jabatan Struktural / : ………..
Fungsional : -
7. Pangkat Golongan / Ruang : …………..
8. Pada Instansi, Dep,/ Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan : …..… Tahun …… Bulan, Masa Kerja Tambahan ….. Tahun ….Bulan
Masa Kerja Seluruhnya …. Tahun …..Bulan
10. Digaji menurut : PP. Nomor 15 Tahun 2019 (untuk PNS) / PP. Nomor 98 Tahun 2020
(untuk PPPK) dengan Gaji Pokok
Rp. …………,-
( ………………………….. )
11. Alamat / tempat tinggal : ……………………………….

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama yang bersangkutan bekerja sebagai ………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar :Rp……………………… Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda :Rp……………………… Sebulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama
Tanggal lahir Hubungan Pekerjaan Tanggal
No Istri/Suami/Anak
(Umur) Keluarga Sekolah/Tidak Perkawinan
Ket
Tanggungan
1 2 3 4 5 6 7

Suami / Menanggung /
1
Anak Ditanggung

d. Jumlah anak seluruhnya : …... (…..) Orang yang menjadi tanggungan dan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar Gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Banggai, 27 Juni 2023

Mengetahui :
Yang Menerangkan
Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk
Dan Keluarga Berencana Kab. Banggai Laut

Dr. ZULKIFLI PANGGATO, ME

NIP. 19671022 200003 1 003 ……………………..
NIP. …………………………