SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Kepegawaian : ASN
7. Jabatan Struktural :
8. Fungsional : Guru
9. Pangkat Golongan :
10. Unit Kerja :
11. Pangkat Golongan : …… Tahun …… Bulan Masa Kerja Tambahan …… Tahun
…… Bulan
Masa Kerja seluruhnya …… Tahun …… Bulan
12. Di gaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Gaji Pokok
13. Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut bekertja pula sebagai :
b. Dengan mendapat penghargaan sebesar Rp.
…………………………….perbulan
c. Mempunyai pensiunan janda/duda Rp.
…………………………….perbulan
d. Mempunyau susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Tanggal Pekerjaan/
No Keterangan
Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Sekolah
1
2
3
4
5

Jumlah anak seluruhnya ( … ) yang menjadi tanggungan termasuk

(…)
Yang tidak termasuk dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersediah mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Catatan :
AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat
(Putusan Pengadilan)