SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat / tgl. Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Kepegawaian :
7. Jabatan Struktural/Fungsional:
8. Pangkat / Golongan :
9. Instansi :
10. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Tambahan Tahun Bulan
Masa Kerja Seluruhnya Tahun Bulan
11. Gaji Pokok :
12. Alamat/Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan ini sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai……………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp……………………. Sebulan
b. Mempunyai Pensiunan-pensiunan janda Rp……………………. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:
d. Jumalah anak seluruhnya……orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
daftar gaji)

No Nama Istri/Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (AK/AI/AA)
1
2
3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntu dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima seharusnya
bukan menajdi milik saya.

Mengetahui Tebing Tinggi, Januari 2021

Kepala SDN 171/V WKS Yang Menerangkan

NIP. NIP.