SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( KP4 )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. N I P. :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Nomor KTP :
5. Nomor NPWP :
6. Jenis Kelamin : Pria / Wanita (coret salah satu)
7. Agama :
8. Status Kepegawaian : CPNS / PNS (coret salah satu)
9. Jabatan Struktural / Fungsional :
10.Pangkat / Golongan :
11.Pada Instansi, Dep / Lembaga :
12.Masa Kerja Golongan :
13.Gaji Pokok terakhir :
14.Alamat / Tempat Tinggal :
 Kecamatan :
 Kelurahan/Desa :
 Kabupaten/Kota :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp sebulan
Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Istri/Suami/Anak/ T a n g g a l, Keterangan

No. Tanggungan Tgl / Lahir Tanggal Pekerjaan / Sekolah (AK.AT.AA)
( Umur ) Perkawinan
1.

2.
dst.
d. Jumlah seluruhnya 1 (SATU) Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Sampit, MEI 2021

Mengetahui :
Kepala BADAN Yang menerangkan,

( Dra. Hj. PORAKTINA IKE HERITHA) ( )

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19650613 199312 2 001 NIP.