DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 FOTO

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap
2. N.I.P.
3. Pangkat dan Golongan
4. Tempat Lahir / Tgl. Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
Alamat
8. c. Kecamatan
Rumah
d. Kabupaten / Kodya
e. Propinsi
a. Tinggi Badan (Cm)
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut
Keterangan
9. d. Bentuk Muka
Badan
c. Warna Kulit
d. Ciri-ciri Khas
e. Cacat Tubuh
10 Keterangan (Hobby)
.
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kepala

No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijazah/ Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. DI
5. D II
6. D III
7. D IV
8. SI
9. S II
10
S III
.
11
Spesialis I
.
12 Spesialis II
13
Profesi
.

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

Ijazah/Tanda
Lamanya (Tgl/Bln/ Thn Lulus/ Surat
No. Nama Kursus Tempat Keterangan
s.d. Tgl/Bln/Thn Keterangan
Tahun
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PENGGAJIAN
1. Riwayat Kepangkatan / Golongan / Ruang Penggajian
Berlaku Surat Keputusan
Golongan Gaji Pokok
No Terhitung Peraturan yang
Pangkat Ruang
. Mulai (Rp) Dijadikan Dasar
Penggajian Pejabat Nomor Tanggal
Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9

----

----

----

----

----

----
2. Pengalaman Jabatan/ Pekerjaan
Golongan Surat Keputusan
No Mulai dan Gaji Pokok
Pengalaman Bekerja Ruang Pejabat Nomor Tanggal
. Sampai (Rp)
Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
No. Nama Bintang/ Satya Tahun Nama Negara/
Lencana/Penghargaan Perolehan Instansi yang Memberikan
1 2 3 4
--- --- ---

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke luar negeri
No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang Membiayai
1 2 3 4 5

--- --- --- ---

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTERI
Tempat Tanggal Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Lahir Menikah
1 2 3 4 5 6 7

2. ANAK

Jenis Tempat Tanggal

No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir/Umur
1 2 3 4 5

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir/Umur
1 2 3 4 5
5. SAUDARA KANDUNG
Tanggal
No. Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Keterangan
Lahir/Umur
1 2 3 3 4 5

5. SAUDARA ISTRI
Tanggal
No. Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Keterangan
Lahir/Umur
1 2 3 3 4 5
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan SLTA ke bawah
Nama
Kedudukan Dalam Dari tahun
No. Nama Organisasi Tempat Pemimpin
Organisasi s.d tahun
Organisasi
1 2 3 4 5 6
--- --- --- ---
2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
Nama
Nama Kedudukan Dalam Dari tahun
No. Tempat Pimpinan
Organisasi Organisasi s.d tahun
Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

Kedudukan Dalam Dari tahun Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
Organisasi s/d tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6
--- ---- ---- ---- ----

VIII.KETERANGAN LAIN – LAIN

NO. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Sampit, ....................................2020.
Yang Membuat,

.................................................
NIP.