DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas foto 4 x
6

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap ASTUTIK

2 NIP -

3 Pangkat dan golongan ruang -

4 Tempat lahir/tanggal lahir Mojokerto, 1 Oktober 1976

5 Jenis kelamin Perempuan

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

a. Jalan K.H. Arief Hasan

b. Kelurahan/Desa Mojopilang

8 Alamat rumah c. Kecamatan Kemlagi

d. Kabupaten/Kota Mojokerto

e. Provinsi Jawa Timur

a. Tinggi (cm) 155 Cm

b. Berat badan (kg) 78 Kg

c. Rambut Lurus
Keterangan d. Bentuk muka Oval
9
Badan
e. Warna kulit Kuning Langsat

f. Ciri-ciri khas -

g. Cacat tubuh -

10 Kegemaran (Hobby) Membaca

*) coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kepala

No Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijazah Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD MI RONAS - 1988 MOJOKER Drs. Imam Mahfudi
TO
2 SLTP MTs RONAS 1991 MOJOKER ABD. Kohar
TO
3 SLTA MA RONAS 1994 MOJOKER Drs. Mustafa
TO
4 D.I
5 D.II
6 D.III/Akademi
7 D.IV
8 S.1 STKIP UT PGSD 2012 SURABAY Prof. Ir. Tian
SURABAYA A Belawati, M.Ed., Ph.D
9 S.2
10 S.3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
Profesi
13
..................

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya/ Ijazah/Tanda
Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat
No Nama/Kursus/Latihan Tempat Keterangan
s.d. Keterangan
Tgl/Bln/Thn Tahun
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Berlaku Surat Keputusan Peraturan

Gol. Ruang terhitung yang
No Pangkat Gaji Pokok
Penggajian mulai Pejabat Nomor Tgl dijadikan
tanggal dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1`. - - 2007 Teguh 421.2/18/416 15 Juli
Hariadi, S.Pd. .114.06/SD/ 2007
2007

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

Mulai Gol. Surat Keputusan

Gaji
No Jabatan/Pekerjaan dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tgl
sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama/Bintang/Satya Lencana
No Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang Memberi
Penghargaan
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

No Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang Membiayai

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

Tanggal Tanggal
No Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
1 HARIONO MOJOKERTO 06-01-1969 15 Mei 1996 Swasta -
 2. Anak

Jenis Tanggal
No Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir
1 2 3 4 5 6 7
1. NUR ROHMANUL HAKIM LAKI- MOJOKERTO 17- 9- SWASTA -
LAKI 1997
2. NUR MUFIDATUL ILMI PEREMP MOJOKERTO 15 - 07 - SWASTA -
UAN 2004

3. Bapak dan Ibu Kandung

Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir/Umur
1 2 3 4 5
1. RANDIM ALM
2. WARNITI ALM

4. Bapak dan Ibu Mertua

Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir/Umur
1 2 3 4 5
1. PUJI ALM
3. SRIANI ALM

5. Saudara Kandung

Jenis Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir/Umur
1 2 3 4 5 6
1. SUMIANA P 12 JULI 1960 SWASTA
2. SUTRISNADI L 23 AGUSTUS SWASTA
1962
3. SUPARNO L 11 JANUARI SWASTA
1964
4. SULAIKHAN L 10 JANUARI SWASTA
1966
5. NUR HAKIM L 1 FEBRUARI SWASTA
1969
6. SOLIKUN L 5 JULI 1971 SWASTA
7. AHMAD RIFAI L 2 AGUSTUS 1983 SWASTA
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan dalam Dalam Tahun Nama Pimpinan

No Nama Organisasi Tempat
Organisasi s.d. Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan dalam Dalam Tahun Nama Pimpinan

No Nama Organisasi Tempat
Organisasi s.d. Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

Kedudukan dalam Dalam Tahun Nama Pimpinan

No Nama Organisasi Tempat
Organisasi s.d. Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 Keterangan berkelakuan baik
2 Keterangan berbadan sehat
3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.

MOJOKERTO, 21 September 2023

Yang Membuat,

ASTUTIK