DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 2

ANAK LAMPIRAN I-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap MUHAMMAD RAZALI, S. Pd

2 NIP 19870620 201402 1 002

3 Pangkat dan golongan ruang III/A (Penata Muda, Guru Pertama)

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir SEI BAMBAN, 20 JUNI 1987

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6 Ag a m a ISLAM

7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8 Alamat a. Jalan Tgk. SALIM MAHMUD, KASIK PUTIH

rumah
9 b. Kelurahan / Desa GADANG

10 c. Kecamatan SAMADUA

11 d. Kabupaten / Kota ACEH SELATAN

12 e. Propinsi ACEH

13 Keterangan a. Tinggi ( cm ) 167

badan
14 b. Berat badan (kg ) 63

15 c. Rambut LURUS

16 d. Bentuk muka LONJONG

17 e. Warna kulit SAWO MATANG

18 f. Ciri-ciri khas BERKACAMATA

19 g. Cacat tubuh TIDAK ADA

20 Kegemaran ( Hobby ) OLAH RAGA

*) Coret yang tidak perlu

 3

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kepala
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijasah Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN 105412 - 1999 SEI BAMBAN SADIKUN

2 SLTP SMPN 3 SIBOLGA - 2002 SIBOLGA FOAROTA HAREFA, S. Pd

3 SLTA SMAN 2 T. TINGGI IPA 2005 T. TINGGI Drs. M. Z. ABIDIN PAGAN

4 DI

5 D II

6 D III/
AKADEMI

7 D IV

8 S1 UNIMED PTB 2010 MEDAN Prof. Dr. A. HAMID, K. M. Pd

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi
…………...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijasah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn
No. Nama/Kursus/Latihan Lulus/Surat Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/Thn
Keterangan Tahun
1 2 3 4 5 6
 4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Surat Keputusan Peratur

Gol.
Berlaku an
ruang Gaji
No. Pangkat terhitung yang
Peng- Pokok Pejabat Nomor Tanggal
mulai tgl. dijadika
gajian
n dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. III/A
III/A 01-02-2014 2.186.400 BUPATI BKPP.813.3/546/2014 18-09-2014 -

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Mulai Golongan Surat Keputusan

Gaji
No. Jabatan / Pekerjaan dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8
 5

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang

No. Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
1 EKA SRIENDANG ACEH BARAT 23-03-1987 26-10-2011 PNS -
BUDIARTI
 6

2. An a k
Jenis Tanggal
No. Nama Tempat lahir Pekerjaan Keterangan
kelamin lahir
1 2 3 4 5 6 7

1 FAIRA RATIFA ZAHRA PR SINGKIL 12-01-2014 BELUM BEKERJA -

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5

1 Drs. JUMADI, S 14-04-1958 - MENINGGAL

2 ROSMALELY, Br. LUBIS 20-08-1959/ 52 IRT -

4. Bapak dan Ibu mertua

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5

1 SUPONO 25-08-1963/ 52 PNS -

2 AMINAH, TR 24-08-1971/ 44 IRT -

5. Saudara Kandung
Jenis Tanggal lahir /
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin umur
1 2 3 4 5 6

1 IRMA SYAHFITRIANI PR 08-10-1983/ 32 IRT -

2 DINDA MAYSARAH PR 25-05-2001/ 14 SISWA -
 7

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

1 OSIS KETUA 2003-2004 T. TINGGI M. RAZALI

2 MT- AL USWAH WAKIL KETUA 2004-2005 T. TINGGI MASMA NOOR, H
3 PASKIBRAKA PENGGEREK 2002-2003 T. TINGGI HAYADI
4 PRAMUKA ANGGOTA 2002-2005 T.TINGGI -
5 PRAMUKA ANGGOTA 2000-2001 SIBOLGA ZULPADLI
6 DOKTER KECIL ANGGOTA 1998-1999 SEI BAMBAN SADIKUN

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

1 SENAT MAHASISWA KABID 2006-2007 MEDAN IRWANDI NST

2 BTM3 (FT) UNIMED KABID 2006-2009 MEDAN SUHADI
3 HMI CABANG TEKNIK KABID 2007-2010 MEDAN AL-MAYARUDDIN
4 DIJUR PRODUCTION KA. DESAIN 2008-2010 MEDAN DEDE ARDIANSYAH

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
 8

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik KASAT INTELKAM SKSK/YANMAS/1359 30-12-2013
POLRES ACEH /XII/2013/ SAT
SINGKIL INTELKAM

2 Keterangan Berbadan Sehat DIREKTUR RSUD No. 812/3088/2013 27-12-2013

ACEH SINGKIL/
DOKTER
PEMERINTAH

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.

Samadua., 28 Agusutus 2015

Yang membuat,

(MUHAMMAD RAZALI, S. Pd)

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
 9

ANAK LAMPIRAN I –d KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………….., ………………………….
Yang membuat pernyataan

……………………….

CONTOH

SURAT PERNYATAAN TIDAK MINTA PINDAH

 10

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Salwiyadi

Tempat/Tanggal Lahir : Kuta Buloh I, 14 Maret 1988
Pendidikan/ Jurusan : Dokter Umum
Alamat : Gampong Kuta Buloh I, Kecamatan Meukek
Kabupaten Aceh Selatn

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diangkat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan Pada Dinas/Badan/Kantor atau UPTD dalam
lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan dan bersedia tidak meminta pindah minimal 8
(delapan) tahun.

Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati Surat Pernyataan Tidak Minta Pindah ini, saya
bersedia menanggung resiko diberhentikan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat Pernyataan Tidak Minta Pindah ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Tapaktuan, 2 Januari 2014

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

( dr. Salwiyadi )

Contoh : Lamaran kepada Bupati Aceh Selatan

Tapaktuan, 15 September 2014

Kepada Yth:
Bapak Bupati Aceh Selatan
di-
 11

Tapaktuan

Dengan hormat
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Hendri Mursyadi
Tempat Tanggal Lahir : Kuta Baro, 08 Juni 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Pendidikan Matematika
Jurusan : Pendidikan Matematika
Formasi Yang dilamar : Guru Matematika Pertama
Alamat : Jalan Teuku Pekan, Dusun Mutia Nomor.4
Kec. Sawang Kab. Aceh Selatan
No. Handphone : 082311223344

Dengan Ini Mengajukan Permohonan kepada Bapak untuk dapat diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan Tahun 2014

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan
administrasi dalam rangkap 1 (satu) sebagai berikut :
1. Asli Nomor Test Ujian Penerimaan CPNS Formasi Tahun 2014;
2. Fotocopy KTP;
3. Fotocopy Kartu Tanda Bukti Pendaftaran CPNS secara online Tahun 2014;
4. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang;
5. Asli dan Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) dari Kepolisian;
6. Asli dan Fotocopy Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah;
7. Asli dan Fotocopy Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkoba
Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif Lainnya beserta hasil Laboratorium dari unit
kesehatan pemerintah;
8. Asli dan Fotocopy Kartu tanda Pencari Kerja (AK-I) dari Dinas Tenaga Kerja dan
Trasmigrasi;
9. Daftar Riwayat Hidup beserta Surat Lima macam pernyataan lainnya;
10. Surat Pernyataan bersedia tidak akan mengajukan permohonan pindah minimal selama
8 (delapan) tahun diatas kertas segel atau bermaterai Rp. 6.000,-;
11. Pasfoto hitam putih terbaru berukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar.
Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya
ucapkan terimakasih.

Pemohon

Materai 6000

( Hendri Mursyadi )