DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Ni Ketut Widya Stuti

2 NIP -
3 Pangkat dan Golongan ruang -
4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir Yehembang, 31 Maret 1997
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Agama Hindu
7 Status Perkawinan Belum Kawin
A. Jalan Bima
b. Kelurahan/Desa Yehembang
8 Alamat Rumah
c. Kecamatan Mendoyo
d. Kabupaten/Kota Jembrana
e. Propinsi Bali
a. Tinggi (cm) 158 cm
b. Berat badan (kg) 83,8 kg

9 Keterangan c. Rambut Bergelombang

Badan d. Bentuk muka Bulat
e. Warna Kulit Sawo Matang
f. Ciri-ciri khas -
g. Cacat tubuh -
10 Kegemaran (Hobby) Menonton

X). Coret yang tidak perlu

 II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/TANDA NAMA KEPALA

NAMA
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJA - TEMPAT SEKOLAH/ DIREKTUR/
PENDIDIKAN ZAH TAHUN
DEKAN/PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7
SDN 1 - 2009 YEHEMBANG IGAP. Windana, S.Pd.SD
1 SD
YEHEMBANG

SMPN 3 - 2012 MENDOYO I Nengah Supriyadi, S.Pd.,

2 SLTP
MENDOYO M.Pd

SMAN 2 - 2015 NEGARA I Wayan Sudiarta, S.Pd.,

3 SLTA
NEGARA M.Pd

4 D-1

5 D-2

D
6
III/AKADEMI

7 D IV

UNIVERSITAS S1 2021 DENPASAR Agus Tatang Sopandi, S.Sn.,

8 S1
TERBUKA MANAJEMEN M.Pd

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

Profesi............
13 ........................
.....

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya Ijazah/Tanda
Nama Kursus/ Lulus/Surat
No /Tgl/Bln/Thn/ Tempat Keterangan
Latihan Keterangan
s.d. Tgl/Bln/Thn Tahun
1 2 3 4 5 6
 III.RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan dengan golongan ruang penggajian

Berlaku Surat Keputusan

Gol. Ruang Terhitung Gaji Peraturan
No Pangkat
Penggajian Mulai Pokok Pejabat Nomor Tgl Yang Dijadikan Dasar
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

Gol. Surat Keputusan

Jabatan/ Mulai dan Ruang

No Gaji Pokok
Pekerjaan Sampai Penggaji Pejabat Nomor Tanggal
an

1 2 3 4 5 6 7 8

Staf
1. 2017 s/d 2021 - 1.700.000 - - -
Administrasi

Ni Nengah 800/200/
Tenaga 2022 s/d
2. - 1.265.000 Wiartini, S.Si., SD.01/ 01 April 2022
Administrasi sekarang
M.Si Dikpora/2022

I Gusti Putu
Tenaga 2023 s/d
3 - 1.265.000 Anom
Administrasi sekarang
Saputra,AP.M.Si

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Nama Bintang/Satya Lencana Nama negara/Instansi yang

No Tahun perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

Tujuan
No Negara Lamanya Yang Membiayai
Kunjungan
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/Suami

Tempat Tanggal Tanggal

No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

Jenis Tempat Tanggal

No Nama Sekolah/Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

Tanggal Lahir /
No Nama Pekerjaan Keterangan
Umur
1 2 3 4 5
31 Desember
1. I Ketut Tulus Redana - -
1956 / -

2. Ni Made Erawati 09 Mei 1968 / 55 Ibu Rumah Tangga -

4. Bapak dan Ibu Mertua

Tanggal Lahir /
No Nama Pekerjaan Keterangan
Umur
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung
Tanggal Lahir /
No Nama Pekerjaan Keterangan
Umur
1 2 3 4 5
27 Juli 1982 / 40
1. Ni Putu Juli Puspawati PNS -
Tahun
16 Mei 1984 / 38
2. Kadek Ayu Adhi Armawati Wirausaha -
Tahun
21 September
3. Ni Komang Yuni Apsari Wiraswasta -
1994 / 28 Tahun
27 Juli 1999 / 23
4. I Putu Hendra Santika Wiraswasta -
Tahun
 VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan
Dari Tahun Nama Pimpinan
No Nama Organisasi dalam Tempat
S.d Tahun Organisasi
Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

Kedudukan
Dari Tahun Nama Pimpinan
No Nama Organisasi dalam Tempat
S.d Tahun Organisasi
Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

Kedudukan
Dari Tahun Nama Pimpinan
No Nama Organisasi dalam Tempat
S.d Tahun Organisasi
Organisasi
1 2 3 4 5 6
 VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No Nama Keterangan Surat Keterangan

Tanggal
Pejabat Nomor
1 2 3 4 5

1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Yehembang, 02 Januari 2024

Yang membuat

(Ni Ketut Widya Stuti, S.M)