I. KETERANGAN PERORANGAN
5 JenisKelamin Perempuan
6 Agama Islam
16 d. Bentukmuka Opal
18 f. Ciri-cirikhas -
19 g. Cacattubuh -
10
11
12
- - - - - - -
1. KunjungankeLuar Negeri
1. Suami
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
Karyawan
1 Adi Canra Palembang 17.11.1985 22.12.2019
swasta
2. Anak
Tanggallahi
No. Nama Jeniskelamin Tempatlahir Pekerjaan Keterangan
r
1 2 3 4 5 6 7
1 Edelweis Mutiara Adni Perempuan Prabumulih 17.08.2021 TOT
5. SaudaraKandung
JenisKel
No. Nama Tanggallahir / umur Pekerjaan Keterangan
amin
1 2 3 4 5 6
1. Akhmad Firdaus Laki- 18.05.1992 Karyawan BUMN
laki
Peremp
2. Marindah 18.01.1998 Belum bekerja
uan
SuratKeterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
- - - -
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Neni Meilani
Nip. 19940601 201902 2005