DATA PERMINTAAN PENSIUN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Drs. LA HARIS, MM
di -
Tempat

(1) Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Amiruddin S.Pd
b. NIP : 197003141997021002
c. Nomor Seri KARPEG : 437801263
d. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji : Pembina Tingkat 1/IV/b
e. Unit Organisasi : SMK NEGERI 1 BAUBAU
f. No. HP : 085241729181
g. Alamat rumah sekarang : Jln. Erlangga No.124 Tarafu, Baubau
h. Alamat rumah sesudah pensiun : Jln. Erlangga No.124 Tarafu, Baubau

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan 12 tahun 2016, Karena (telah mencapai
batas usia pensiun).

(2) Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Surat permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP-4).
b. Daftar Riwayat Pekerjaan.
c. Daftar Riwayat Hidup yang disahkan Pejabat Berwenang
d. Surat pernyataan telah menyerahkan barang milik Negara.
e. Surat pernyataan bertempat tinggal setelah pensiun.
f. Foto copy sah SK. Pengangkatan sebagai Pegawai Bulanan / Capeg.
g. Foto copy sah SK. Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri.
h. Foto copy sah SK. Pangkat Terakhir.
i. Foto copy kenaikan gaji berkala terakhir.
j. Foto copy KARPEG.
k. Foto copy Karis/Karsu.
l. DP 3 / SKP 2 Tahun terakhir.
m. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum dari Inspektorat
n. Daftar susunan keluarga.
o. Foto copy surat nikah.
p. Foto copy akta kelahiran anak.
q. 6 (enam) lembar pas photo ukuran 3 x 4 cm, hitam putih, tidak berkaca mata dan tidak
bertutup kepala.

(3) Demikianlah surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

HORMAT SAYA,

Amiruddin ,S.Pd
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : Amiruddin S.Pd

NIP : 197003141997021002
Nomor Seri KARPEG : 43780163
Pangkat / Gol. Ruang Gaji : Pembina Tingkat 1/IV/b
Unit Organisasi : SMK NEGERI 1 BAUBAU
Alamat rumah sekarang : Jln. Erlangga No.124 Tarafu, Baubau
Alamat rumah sesudah pensiun : Jln.Erlangga No.124 Tarafu , Baubau

HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL

NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN
1. Arif Rezim A. Anak kandung 24-09-1998 Mahasiswa

2. Ammar Zaky A. Anak kandung 14-07-2002 Pelajar

3. Akram Sayyaf A. Anak kandung 11-09-2004 Pelajar

4. Sitti Atifa A. Anak kandung 21-12-2006 Pelajar

5. Sitti Alfiah A. Anak kandung 28-03-2009 Pelajar

6. Azka Authar A. Anak kandung 22-04-2012 Pelajar

DISAHKAN OLEH Yang bersangkutan,

CAMAT BATUPOARO

SAMSUDDIN AMIRUDDIN, S.Pd

NIP. .

KETERANGAN :
1. Tulis nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat yang masih menjadi
tanggungan dalam daftar gaji dan juga anak-anak masih sekolah, belum berumur 25 tahun belum kawin
dan tidak pernah kawin serta belum berpenghasilan sendiri.

2. Tulis pekerjaan isteri / suami atau tingkat sekolah anak-anak.

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

PENSIUN PERTAMA (S.P.4)

Perihal : Permintaan Pembayaran

 Pensiun Pertama

BAUBAU,

Kepada
Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara

Di -

Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan ……………………………………………………
……………………………………… Nomor ……………………………..Tgl ……………………..
Tentang pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya mengajukan
Permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai bulan …………………………………… dan
Dapat diterima pada Kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral Giro / Bank Pemerintah di
………………………………………………….. (Rekening Nomor
………………………………… …………………………………………….)

Pemohon

Nama :Amiruddin, S.Pd

NIP :197003141997021002
Alamat : Jln. Erlangga No.124 Batupoaro,
Baubau

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amiruddin, S.Pd
NIP : 197003141997021002
Tempat / Tanggal Lahir : Baubau, 14 Maret 1970
Pangkat / Gol. Ruang Gaji : Pembina Tingkat 1/IV/b
Jabatan :
Unit Organisasi :
Alamat rumah :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua surat-surat yang asli maupun kutipan
dan barang-barang lainnya milik Negara yang ada pada Saya telah diserahkan kembali pada instansi
yang berwenang, sebagaimana dimaksud dengan penjelasan Pasal 2 Huruf b Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 1969 jo. Angka II (2) huruf c (4) Surat Edaran Bersama Kepala BAKN, dan
Direktur Jenderal Anggaran No. 10/SE/1980 dan No. SE-1.16/DJA/1.0/3/80 (SE/48/80) tanggal 24
Maret 1980.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, BAUBAU,
Yang bersangkutan,

Amiruddin, S.Pd
.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amiruddin, S.Pd

NIP : 197003141997021002
No. Seri KARPEG : 437801263
Pangkat / Gol. Ruang Gaji : Pembina Tingkat 1/IV/b
Alamat Rumah Sekarang : Jln.Erlangga No.124 Tarafu, Baubau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah pensiun saya akan bertempat
tinggal di : Jln. Lamanaga, Bukit Wolio Indah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Baubau, 26 Oktober 2016

Mengetahui,

CAMAT BATUPOARO Yang bersangkutan,

Amiruddin, S.Pd
Samsuddin NIP. 197003141997021002 .
NIP. .
SURAT PERMINTAAN PENSIUN
JANDA / DUDA PNS

Kepada
Yth.
di -

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Amiruddin S,Pd
b. Alamat rumah sekarang : jln. Erlangga no.124 Tarafu, Baubau
c. Alamat rumah sesudah pensiun : jln. Erlangga No.124 Tarafu, Baubau
a. No. HP :
e. Janda/Duda dari almarhum/almarhuma yang semasa hidupnya :
(1) Nama : Rusia anisa
(2) NIP : -
(3) Nomor Seri KARPEG : -
(4) Pangkat dan Gol. Ruang Gaji : -
Dengan ini mengajukan permintaan, agar kepada saya dapat diberikan Pensiun
Janda/Duda/Bagian Pensiun Janda/Duda menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :
a. Surat permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP-4).
b. Surat pernyataan telah menyerahkan barang milik Negara.
c. Surat pernyataan bertempat tinggal setelah pensiun.
d. Asli dan Foto Copy surat kematian.
e. Surat Keterangan Janda/Duda.
f. Foto copy sah SK. Pengangkatan sebagai Pegawai Bulanan / Capeg.
g. Foto copy sah SK. Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri.
h. Foto copy sah SK. Pangkat Terakhir.
i. Foto copy kenaikan gaji berkala terakhir.
j. Foto copy KARPEG.
k. Foto copy Karis/Karsu.
l. DP 3 / SKP 2 Tahun terakhir.
m. Surat keterangan tidak pernah dihukum dari Inspektorat
n. Daftar susunan keluarga.
o. Foto copy surat nikah.
p. Foto copy akta kelahiran anak.
q. 6 (enam) lembar pas photo ukuran 3 x 4 cm, hitam putih, tidak berkaca mata dan tidak
bertutup kepala.

3. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan tersebut diatas.

Janda/Duda PNS
Yang bersangkutan,

Amiruddin, S.Pd