USUL PENSIUN BATAS USIA

1. NAMA : Dra AGUSTINI

2. NIP : 196308291986092001
3. PANGKAT, GOL/RUANG : PEMBINA TK.I, GOL. IV/b
4. JABATAN : GURU KELAS
5. UNIT KERJA : TK PUTRA I PALEMBANG
6. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : JL. PIPA LORONG KMS. H.
ATEH NO.2361 RT.25
RW.05 KEC. SUKARAMI
KEL.SUKODADI
HP. 081271663773

KOTA PALEMBANG
 Palembang, 1 Maret 2022

Lampiran : 4 (empat) berkas Kepada Yth.

Hal : Permohonan Memasuki
Batas Usia Pensiun
Gubernur Sumatera Selatan
C.q. Kepala Badan Kepegawaian
Dan Diklat Daerah Kota Palembang
di-
Palembang

1. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

a. Nama : Dra Agustini
b. NIP : 196308291986092001
c. Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 29 – 08 – 1963
d. Pangkat, Gol/Ruang : Pembina TK.I, Gol. IV/b
e. Jabatan : Guru Kelas
f. Unit Kerja : TK Putra I Palembang
g. Alamat Sekarang : Jl. Pipa Lorong KMS. H. ATEH No.2361
RT.25 RW.05 Kec. Sukarami Kel. Sukodadi
HP. 081271663773

Dengan ini mengajukan usulan pensiun sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS)
dengan hak pensiun terhitung akhir bulan Agustus 2023 memasuki Batas Usia
Pensiun.

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya sampaikan :

1. Surat Permohonan Memasuki Batas Usia Pensiun
2. Surat Pengantar Kepala Unit Kerja
3. Fotocopy SK CPNS
4. Fotocopy SK PNS
5. Fotocopy Pangkat Terakhir
6. Daftar Susunan Keluarga dari Camat
7. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
8. Fotocopy Surat Nikah
9. Fotocopy KARPEG
10. Fotocopy NIP Baru
11. Fotocopy Karis/Karsu
12. Fotocopy Akta Kelahiran Anak
13. Fotocopy DP3, 2 Tahun Terakhir
14. Pas Photo 3x4, 9 Lembar
15. Surat Keterangan dari Bank Sumsel
16. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Displin Sedang/Berat
17. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana atau Pernah
Dipidana
18. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)

3. Demikianlah surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Dra. AGUSTINI
NIP. 196308291986092001
 TAMAN KANAK-KANAK
PUTRA I PALEMBANG

Jl. Ariodillah No. 2075 Rt. 32 Rw. 11 Km. 3,5 Palembang

Palembang, 1 Maret 2022

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan
Kota Palembang
di-
Palembang

SURAT PENGANTAR
No: 4/TK.Ptr I/III/2022

Bersama ini disampaikan,

No. Jenis Surat yang dikirim Banyak Keterangan

1. USUL PENSIUN BATAS USIA 3 Berkas Berkas terlampir

Nama : Dra Agustini
NIP : 196308291986092001
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina TK.I, Gol. IV/b
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : TK Putra I Palembang

Demikan agar menjadi maklum

Kepala TK Putra I Palembang

SITI NURMUSLIMIN, S.Pd. AUD

NIP. 196804031993032004
 LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
DAN
DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE-1.16/DAJ/1.03/1980
(SE/48/1980)
TANGGAL 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : Dra Agustini

NIP
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Seri KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang
Instansi/Unit Kerja
Alamat Rumah Sekarang
Alamat Sesudah Pensiun
: 196308291986092001
: Palembang, 29 Agustus 1963
: E.158002
: Pembina TK.I, Gol. IV/b
: TK Putra I Palembang
: Jl. Pipa Lorong KMS. H. ATEH No.2361 RT.25 RW.05
Kec. Sukarami Kel. Sukodadi
: Jl. Pipa Lorong KMS. H. ATEH No.2361 RT.25 RW.05
Kec. Sukarami Kel. Sukodadi

SUSUNAN KELUARGA
No. Nama Hubungan Tanggal Pekerjaan/ Tanggal Ket
Urut Keluarga Lahir Sekolah Perkawina
n
1 2 3 4 5 6 7
1. SUARDI, S.Pd Suami 08-07-1966 Guru PNS 21-07-1996
2. Dra AGUSTINI Istri 29-08-1963 Guru PNS 21-07-1996
3. EKA ZUMAR Anak - 12-04-1997 Mahasiswa - Belum
SASTIANI Anak Kawin
4. DWI ROHMA Anak - 18-01-1999 Mahasiswa - Belum
ZUMAR Anak Kawin
SASTIANI
5. DESTRY Anak - 07-12-2000 Mahasiswa - Belum
ZUMAR Anak Kawin
SASTIANI

Disahkan Oleh Palembang, 1 Maret 2022

Camat Sukarami Palembang Pegawai Negeri Yang Bersangkutan,

MUHAMMAD FADLY, S.STP., M.AP Dra. AGUSTINI

NIP. 198609202006021001 NIP. 196308291986092001
 TAMAN KANAK-KANAK
PUTRA I PALEMBANG

Jl. Ariodillah No. 2075 Rt. 32 Rw. 11 Km. 3,5 Palembang

I-q KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor: 5/TK.Ptr I/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI NURMUSLIMIN, S.Pd. AUD

NIP : 196804031993032004
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina / IV/a
Jabatan : Kepala TK Putra I Palembang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil

Nama : Dra Agustini

NIP : 196308291986092001
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina Tingkat I, Gol. IV/b
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : TK Putra I Palembang

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman tingkat berat/sedang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palembang, 1 Maret 2022

Kepala TK Putra I Palembang

SITI NURMUSLIMIN, S.Pd. AUD

NIP. 196804031993032004
 TAMAN KANAK-KANAK
PUTRA I PALEMBANG

Jl. Ariodillah No. 2075 Rt. 32 Rw. 11 Km. 3,5 Palembang

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN TEKNIS
PENSIUN PEGAWAIAN NEGERI SIPIL DAN PENSIUN
JANDA / DUDA PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
Nomor: 6/TK.Ptr I/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI NURMUSLIMIN, S.Pd. AUD

NIP : 196804031993032004
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina / IV/a
Jabatan : Kepala TK Putra I Palembang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil

Nama : Dra Agustini

NIP : 196308291986092001
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina Tingkat I, Gol. IV/b
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : TK Putra I Palembang

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan
atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palembang, 1 Maret 2022

Kepala TK Putra I Palembang

SITI NURMUSLIMIN, S.Pd. AUD

NIP. 196804031993032004