FORMULIR CEK LIST KELENGKAPAN BERKAS

KREDIT MULTIGUNA PENSIUN (CHANNELING)

Nama Nasabah : DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA

Alamat Rumah : JL. JEND. M. YUSUF LINGKAR TASSISO RT/RW : 002 / 008 Kel/Desa : GALUNG MALOANG
Kec : BACUKIKI Kab/Kota : PARE-PARE Prov : SULAWESI SELATAN
Kantor Bayar Lama : BANK BUKOPIN
Notas : 13092772700
Tanggal Permohonan : 09 Januari 2023
Pensiun Sendiri/Janda : SENDIRI
Cabang Pengelola : JAKARTA
Nomor HP : 0852-9923-7396
Nomor Rek. Pencairan : 3601310234

No. DOKUMEN UTAMA ADA TIDAK FASILITAS KREDIT

1 Aplikasi Permohonan Kredit BARU/SK ON HAND
2 Copy KTP pemohon TAKE OVER
3 Copy KTP Pasangan/Akte Cerai/Akte Kematian
4 Pas photo suami istri uk. 3 x 4 cm (2 lembar)
5 Copy Kartu Keluarga PLAFOND Rp 150.000.000
6 Copy NPWP (plafond Rp 50 juta ke atas) BAKI DEBET .
7 Copy rekening pensiunan/daftar gaji (3 bulan terakhir) PELUNASAN BANK LAIN BANK BUKOPIN
8 Copy rekening tabungan pensiun (mitra bayar baru)
9 Asli dan copy SK pensiunan
10 Copy Kartu Identitas Pensiun (KARIP) KOLEKTIBILITAS

No. DOKUMEN PENDUKUNG ADA TIDAK KETERANGAN

1 Surat Kuasa Pemotongan Manfaat Pensiun
2 Surat Pernyataan dan Kuasa Flagging Taspen
Surat Pernyataan Keaslian Dokumen dan Pernyataan Sedang Tidak
3
Dalam Permasalahan Hukum
Surat Pernyataan Bersedia Untuk Tidak Memindahkan Pembayaran
4
Pensiun Dari Mitra Bayar Yang di Tunjuk Selama Kredit Belum Lunas
Surat Pernyataan Bersedia Untuk Memindahkan Pembayaran Pensiun
5
Dari Mitra Bayar Lain ke Mitra Bayar Yang di Tunjuk.
Surat Pernyataan Bersedia Melakukan Pelunasan Kredit di Bank Kalsel
6
Apabila menikah Lagi (Khusus untuk Janda)

Mengetahui,
Team Leader Dibuat oleh : .
KOPERASI : KJSB
Tanda Tangan :

SARIBULAN
 PERMOHONAN KREDIT KONSUMTIF
KMG Utama KMG Multiguna Terusan Pensiunan Properti KKB KMG Plus
diisi dengan huruf cetak
INFORMASI PRIBADI
Nama Lengkap (sesuai KTP) : DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA
Tempat & tgl. Lahir/ umur : RAPPANG , 15 November 1949 , ( 73 tahun)
No. identitas/ tanggal : 7372021511490001 , 16 Desember 2019
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Nama gadis ibu kandung : H. DIDE
Status perkawinan : Menikah Belum menikah Cerai mati Cerai hidup
Alamat rumah sekarang : JL. JEND. M. YUSUF LINGKAR TASSISO
Kelurahan : GALUNG MALOANG Kecamatan : BACUKIKI
RT / RW 002 / 008 Kabupaten / Kota PARE-PARE
Kode pos (wajib diisi) 91121
Lama menempati : 30 tahun 0 bulan
Kepemilikan rumah : Sendiri Sewa/kontrak Orang tua Keluarga
Lainnya
Telepon (wajib diisi) : Rumah HP 0852-9923-7396
E-mail :
Pendidikan terakhir : S3/S2 S1 Diploma SLTA SLTP
Pekerjaan : PNS Karyawan swasta Karyawan BUMN/BUMD
Profesional Wiraswasta Lainnya PENSIUNAN
Keluarga dekat yang tidak serumah :
Nama lengkap : HAFSIANI SYAM
Hubungan keluarga : Orang tua Kakak/adik Anak Lainnya
Alamat rumah sekarang : PERUMAHAN PURI HAERANI
Kelurahan : BUMI HARAPAN Kecamatan : BACUKIKI BARAT
RT / RW : 000/000 Kabupaten / Kota : PARE-PARE
Kode pos (wajib diisi) : 91122
Telepon (wajib diisi) : Rumah : HP : 0822-3104-2551

DATA KELUARGA
Nama suami/istri (sesuai KTP) : HJ. MARIANI
Tempat & tgl. Lahir/ umur : PARE-PARE , 02 Februari 1962 , ( 70 tahun)
No. identitas/ tanggal : 7372024202620002 / 16 Februari 2019
Jumlah tanggungan :

DATA PEKERJAAN DATA PEKERJAAN SUAMI/ISTRI

Nama instansi/ perusahaan : :
Bidang usaha : :
Pangkat/Jabatan/Golongan : :
Lama bekerja : tahun bulan : tahun bulan
Alamat Kantor : :
Telepon kantor (wajib diisi) : :

PERMOHONAN KREDIT
Tujuan penggunaan : Pembelian rumah Pembelian kendaraan Multiguna
Plafond kredit : Rp 150.000.000
Jangka waktu : 60 bulan
Nilai pembelian : Dana sendiri :

HUBUNGAN DENGAN BANK KALSEL

Menjadi nasabah sejak
Giro Tabungan Deposito Kredit Lainnya
DOKUMEN YANG DISERAHKAN
BUMN/ WIRAS
PENSIU-
NO JENIS DOKUMEN PNS BUMD/ PROFESI WAS
NAN
SWASTA TA
1 Copy KTP pemohon & suami/istri
2 Pas photo suami istri uk. 3 x 4 cm (2 lembar)
3 Copy Kartu Keluarga
4 Copy Surat Nikah/Cerai
5 Copy NPWP (plafond Rp 50 juta ke atas)
6 Copy rekening tabungan SIMPEDA atau bank lain (3 bulan terakhir)
7 Copy rekening tabungan pensiunan Bank Kalsel
8 Copy daftar perincian gaji dan tunjangan daerah
9 Asli dan copy SK Pengangkatan PNS 100% / SK CPNS*)
10 Copy SK Pengangkatan Terakhir (SK Kenaikan Pangkat) dan copy SK kenaikan gaji berkala terakhir
11 Copy Kartu Pegawai
12 Copy Kartu Taspen
13 Kitiran bukti penerimaan gaji pensiunan
14 Asli dan copy SK Pensiunan
15 Copy Kartu Identitas Pensiun (KARIP)
16 Asli slip gaji terakhir / surat keterangan penghasilan
17 Surat keterangan lama bekerja dan jabatan terakhir dari perusahaan/ copy SK pengangkatan pegawai
18 Neraca dan Laba Rugi/ informasi keuangan terakhir
19 Perizinan usaha (sesuai ketentuan Bank Kalsel)
20 Izin-izin praktek profesi

Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya berikan tersebut diatas, dengan ini saya selaku pemohon kredit konsumtif
memberikan Kuasa dan/atau menyatakan sebagai berikut :
1. Memberikan kuasa kepada Bank Kalsel untuk memotong dari rekening no............................................... maupun rekening lainnya di Bank Kalsel yang
bersumber dari gaji/tunjangan/pendapatan lainnya untuk pembayaran kewajiban kredit yang diperoleh dari Bank Kalsel yang ada saat ini maupun
dikemudian hari
2. Apabila saya mengambil pensiun lebih awal/pensiun dini/pensiun normal, saya bersedia menyalurkan pembayaran pensiun saya melalui Bank Kalsel dan
memberikan kuasa untuk memotong uang taspen serta pendapatan lainnya sebesar sisa kewajiban kredit.
3. Saya bersedia dilakukan blokir rekening apabila :
a. Terdapat fasilitas kredit pada Bank / Lembaga Keuangan lainnya yang dipersyaratkan oleh Pihak Bank untuk dilunasi.
b. Terdapat kekurangan kelengkapan syarat administrasi kredit sebagaimana disyaratkan dan tidak terbatas pada timbulnya kewajiban-kewajiban
dikemudian hari terkait wanprestasi dan hal-hal lainnya.
c. Bersedia diblokir minimal sebanyak 3 angsuran atau sesuai ketentuan yang berlaku pada Bank Kalsel dari dana realisasi kredit. (khusus untuk Kepala
Desa/Pambakal, Perangkat Desa dan Badan Permusyawaratan Desa)
4. Saat ini saya tidak sedang menghadapi proses hukum, baik pidana/perdata/tata usaha negara yang dapat berakibat pada status kepegawaian/profesi/
usaha saya.
5. Semua data dan/atau dokumen permohonan kredit yang saya ajukan ke Bank Kalsel Cabang / Capem JAKARTA adalah benar dan sesuai
dengan aslinya. Apabila dikemudian hari ditemukan kekeliruan/kesalahan atau dokumen yang saya sampaikan tidak benar, maka segala akibat yang
terjadi secara hukum akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan saya melepaskan Bank Kalsel dari segala tuntutan atau gugatan hukum
apapun dikemudian hari.
6. Saya bersedia melakukan pelunasan atas kewajiban terhadap Bank Kalsel apabila dikemudian hari menikah kembali (khusus pensiunan janda/duda)
7. Bank dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang saya berikan dalam aplikasi pemanfaatan produk bank.
8. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik produk bank yang akan saya manfaatkan dan saya telah mengerti dan memahami
segala konsekuensi pemanfaatan produk bank yang saya pilih, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya namun tidak terbatas pada biaya asuransi, denda
pelunasan dini dan lain-lain yang melekat pada produk bank tersebut.
9. Bank telah memberikan informasi mengenai Suku Bunga Dasar Kredit (SBDK) Bank Kalsel sebagaimana terlampir.
10. Bank telah memberikan informasi mengenai produk bancassurance sebagaimana terlampir.
11. Sehubungan dengan permohonan fasilitas kredit saya pada Bank Kalsel dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki penghasilan lain diluar gaji yang saya
terima setiap bulannya (bagi CPNS/PNS/Pensiunan yang Suami/Istri memiliki penghasilan tetap/tambahan).

PARE-PARE 09 Januari 2023

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa/pernyataan

Bank Kalsel Cabang/Capem JAKARTA Istri / Suami Pemohon,

Materai Rp 10.000,-

SARIBULAN HJ. MARIANI DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA

NPP : NIP : 194911151981031001
 PANDUAN PENGISIAN
FORMULIR DEBITUR UNTUK PERSIAPAN DATA PELAPORAN
SISTEM LAYANAN INFORMASI KEUANGAN (SLIK)

FORMULIR DATA DEBITUR PERORANGAN

DIISI OLEH DEBITUR
1 Jenis identitas : KTP
2 Nomor identitas : 7372021511490001
3 Nama sesuai identitas : DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA
4 Nama lengkap (nama tanpa singkatan) : SYAFRUDDIN HAIYA
5 Status pendidikan / gelar : STRATA I
6 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
7 Tempat lahir : RAPPANG
8 Tanggal lahir : 15 November 1949
9 NPWP : 07.067.059.1-802.000
10 Alamat : JL. JEND. M. YUSUF LINGKAR TASSISO
11 Kelurahan : GALUNG MALOANG
12 Kecamatan : BACUKIKI
13 Kab/kota (Dati II) : PARE-PARE
14 Kode pos : 91121
15 Nomor telepon :
16 Nomor telepon seluler (HP) : 0852-9923-7396
17 Alamat email :
18 Pekerjaan : PENSIUNAN
19 Tempat bekerja :
20 Alamat tempat bekerja :
21 Penghasilan kotor per tahun :
22 Sumber penghasilan : GAJI
23 Jumlah tanggungan :
24 Status perkawinan debitur : KAWIN
25 Nomor identitas pasangan : 7372024202620002
26 Nama pasangan : HJ. MARIANI
27 Tanggal lahir pasangan : 02 Februari 1962
28 Perjanjian pisah harta :
29 Nama gadis ibu kandung : H. DIDE
DIISI OLEH BANK
30 Bidang usaha (sektor ekonomi BSL) : 801000
31 Hubungan dengan Bank : 9900
32 Golongan debitur : 9000
33 Kategori debitur : 99
34 Melanggar BMPK : Y/T (coret salah satu)
35 Melampaui BMPK : Y/T (coret salah satu)

PARE-PARE 09 Januari 2023

Debitur Petugas Mengetahui

Kepala Seksi Pemasaran
/Pemimpin Unit

DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA SARIBULAN

Pemohon
 - Isi/lengkapi/coret apabila perlu dengan jelas.
- Beri tanda dalam kotak pertanyaan pilihan.
- Jika pengisian salah, harap dicoret dan ditandatangani
No : (jangan menggunakan tip ex).

SURAT PERNYATAAN KESEHATAN

Nama :
Jenis
No. KTP : Kelamin
Pria Wanita

Alamat :
Kode Pos

No. Telepon/Faks/HP :
Tempat & Tanggal Lahir : tgl-bln-thn

Status : Belum Nikah Menikah Janda/Duda Cerai Lainnya .....................

Pekerjaan : Berat Badan Kg Tinggi Badan Cm

DATA PINJAMAN Bank/Lembaga Keuangan

Jumlah Pinjaman (Uang Pertanggungan Awal - Tetap) :

Jumlah Pinjaman (Uang Pertanggungan Awal - Menurun) :

Jangka Waktu Peminjaman (Masa Pertanggungan) : Bulan Suku Bunga Pinjaman %

Masa Asuransi : s/d

DEKLARASI (wajib diisi)
Ya Tidak
1 Apakah Anda saat ini dalam keadaan sehat ?

2 Apakah Anda Pernah mendapatkan perawatan di rumah sakit dalam waktu 2 (dua) tahun terakhir ? Jika "Ya"
sakit apa ? ............................................................................................
3 Apakah Anda pernah menderita sakit atau sedang dalam perawatan atau mempunyai keluhan/gejala-gejala
salah satu atau lebih penyakit berikut ini : Darah tinggi, Darah Rendah, Jantung, Stroke, TBC, Paru-paru,
Gangguan Ginjal, Epilepsi, Diabetes, Ashma, Hati (liver), Kelamin, Kanker, HIV/AIDS? Jika "Ya" Penyakit apa?
.............................................................
4 Apakah ada anggota keluarga (ayah/ibu/adik/kakak) yang menderita penyakit jantung, kanker, stroke,
diabetes melitus sebelum mencapai usia 60 tahun?
5 Apakah Anda perokok? Bila "Ya" berapa batang sehari? ......... ........... Batang/Hari
6 Apakah Anda melakukan / pernah melakukan olahraga yang berisiko tinggi (mendaki gunung, layar gantung,
olahraga bermotor, menyelam, dll) atau melakukan penerbangan selain sebagai penumpang pesawat
komersial yang berjadwal?
7 Khusus wanita apakah anda dalam keadaan hamil ? Jika"Ya" Berapa bulan ? .............. Bulan

8 Riwayat Masih Hidup Meninggal

Keluarga Usia Kesehatan Usia Meninggal Tahun Sebab Meninggal Bila Meninggal sakit, sakit apa?
Ayah

Ibu
Apabila Anda menjawab ”YA” untuk salah satu pernyataan di atas, mohon berikan keterangan terperinci. Cantumkan nama dan lokasi pengobatan, lama perawatan serta
sakit atau kecelakaan yang diderita, nama dokter yang merawat ataupun informasi lainnya yang relevan. Keterangan Anda kami jaga kerahasiaannya.
Keterangan (Gunakanlembar kertas baru apabila diperlukan, bubuhkan tanda tangan & tanggal )

PERNYATAAN
1. Saya menyatakan, bahwa keterangan-keterangan tersebut di atas diberikan dengan sejujur-jujurnya dan saya mengetahui serta menyadari bahwa
jika terdapat sesuatu hal yang dengan sengaja tidak diberitahukan atau tidak benar, maka PT. ASURANSI JIWA RELIANCEINDONESIA berhak
membatalkan perjanjian asuransi atau menolak dan tidak membayar klaim Manfaat Asuransi.
2. Saya memberikan kuasa kepada Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Perusahaan Asuransi, Institut yang berwenang dan Organisasi lain ataupun
perorangan untuk memberikan keterangan mengenai riwayat kesehatan yang diperlukan oleh PT. ASURANSI JIWA RELIANCEINDONESIA
3. Copy dari kuasa ini sah dan berlaku seperti dokumen asli.
4. Dengan mengesampingkan pasal 1813 KUH Perdata maka pemberian kuasa ini tidak dapat dicabut/dibatalkan dan tetap berlaku meskipun
Saya/Kami meninggal dunia. Faks atau fotokopi dari Pernyataan dan pemberian kuasa ini mempunyai kekuatan hukum yang sama kuat dan sah
5. Saya memberikan kuasa kepada pihak Bank untuk memberikan copy Perjanjian Pinjaman kepada PT. ASURANSI JIWA RELIANCEINDONESIA
dan saya telah membaca dan mengerti atas produk ini. Oleh karena itu, saya memahami seluruh manfaat & risiko yang ada pada produk ini.
Tempat & Tanggal Nama Petugas Bank/Lambaga Keuangan Cabang Tanda Tangan & Nama Jelas

*Biaya Premi yang dibayarkan oleh tertanggung sudah termasuk komisi bagi pihak bank
*Produk Asuransi yang ditawarkan bukan merupakan produk bank, sehingga seluruh kewajiban/kerugian yang mungkin terjadi bukan
merupakan tanggung jawab bank
 SURAT KUASA PEMOTONGAN UANG MANFAAT PENSIUN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA
No KTP : 7372021511490001
No. Pensiun : 13092772700
No. SKEP : 000309/KEP/AV/13016/14
Alamat : JL. JEND. M. YUSUF LINGKAR TASSISO RT/RW : 002 / 008
Kel : GALUNG MALOANG Kec : BACUKIKI
Kab/Kota : PARE-PARE Kode Pos : 91121

Selanjutnya disebut “Pemberi kuasa”

Sehubungan dengan fasilitas kredit pensiun yang Saya terima dari PT. BPD Kalimantan Selatan (‘’Bank”),
sebagaimana tertuang dalam Perjanjian Kredit No. tanggal
dengan ini Saya memberi kuasa kepada PT POS INDONESIA (PERSERO), berkedudukan
di Jalan Benda No. 30 Bandung ("Penerima Kuasa") untuk melakukan hal-hal sebagai berikut :
……..…......................................................................KHUSUS………..…......................................................................
1. Melakukan pemotongan uang Manfaat Pensiun Saya pada setiap tanggal pembayaran uang Manfaat
Pensiun yang berlaku untuk pembayaran angsuran kredit yang Saya terima dari PT Bank Pembangunan
Daerah Kalimantan Selatan sebesar Repayment Schedule pembayaran angsuran kredit.
2. Memindahbukukan/mentransfer sejumlah dana untuk angsuran kredit dari rekening Gaji Pensiun di PT POS
INDONESIA (PERSERO) atas nama saya, nomor ---------------------------------------- ke rekening penampungan
PT Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Selatan.

Selama kewajiban kredit Saya berdasarkan Perjanjian Kredit belum dinyatakan lunas oleh PT Bank Pembangunan
Daerah Kalimantan Selatan, kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir oleh karena apapun
juga termasuk tetapi tidak terbatas oleh sebab-sebab berakhirnya kuasa sebagaimana yang tercantum dalam
pasal 1813 kitab Undang-undang Hukum Perdata.

Demikian surat kuasa ini dibuat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PARE-PARE 09 Januari 2023

PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA BANK

PT POS INDONESIA PT Bank Pembangunan Daerah
Kalimantan Selatan/Yang Mewakili
Materai Rp 10.000,-

Nama DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA Nama Nama SARIBULAN

Jabatan Jabatan Jabatan TEAM LEADER
 SURAT PERNYATAAN DEBITUR
MITRA KERJA PT POS INDOENSIA (PERSERO)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama PNS / Pensiunan : DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA
b. Nomor Induk Kependudukan : 7372021511490001
c. TUK/NRP/NIP/NPP/NOTAS : 13092772700
d. Tempat & Tanggal Lahir : RAPPANG 15 November 1949
e. Alamat Lengkap : JL. JEND. M. YUSUF LINGKAR TASSISO RT/RW : 002 / 008
Kelurahan : GALUNG MALOANG
Kecamatan : BACUKIKI
Kabupaten/Kodya : PARE-PARE Kode Pos : 91121
Propinsi : SULAWESI SELATAN No. Tlp : 0852-9923-7396

Sehubungan dengan saya mengambil fasilitas kredit PENSIUNAN (isi nama jenis kredit)
pada Mitra Kerja PT POS INDONESIA (PERSERO), Kantor Cabang JAKARTA dengan perjanjian
kredit nomor : maka dengan ini Saya menyatakan :

1. Pada saat menerima pembayaran Manfaat Tabungan Hari Tua (THT) dan/atau Pensiun saya
setiap bulan dari PT TASPEN (PERSERO), agar dibayarkan melalui rekening saya
Nomor : atas Nama DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA pada PT Bank Pembangunan
Daerah Kalimantan Selatan, Kantor Cabang/Capem JAKARTA sampai dengan kredit saya
lunas.
2. Memberi kuasa kepada PT Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Selatan, Kantor
Cabang/Capem JAKARTA untuk melakukan Pengecekan Data Kepesertaan Saya dan
sekaligus untuk mendaftarkan Flagging Data Saya pada PT TASPEN (PERSERO) selama jangka
waktu kredit yang telah disetujui yaitu Tanggal ........ Bulan …………Tahun.......... Sampai dengan
Tanggal Tanggal ........ Bulan .............. Tahun .............

Demikian surat pernyataan dan kuasa ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PARE-PARE 09 Januari 2023

Catatan : Yang Menyatakan,

1. Lembar 1 untuk PT TASPEN (PERSERO)
2. Lembar 2 untuk PT Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Selatan
3. Lembar 3 untuk debitur Materai Rp 10.000,-

4. Lembar 4 untuk arsip

DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA

Nama Terang & Tanda Tangan
 LEMBAR PILIHAN PRODUK BANCASSURANCE & INFORMASI SBDK
(PRIME LENDING RATE)

Nama Debitur :
No. Rekening :
Fasilitas Kredit : Kredit Multiguna Pensiunan/ Reguler / Platinum

1. Jenis Pertanggungan : Jiwa/Agunan Debitur (bangunan, mesin, alat berat, kendaraan bermotor dll).
Daftar Nama Asuransi, pilih salah satu :

Dengan ini saya telah mengetahui/memilih/menunjuk perusahaan asuransi beserta rate premi yang
ditawarkan di atas untuk meng-cover/mempertanggungkan fasilitas kredit saya pada Bank Kalsel
Cabang Jakarta tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak mana pun.

2. Informasi Suku Bunga Dasar Kredit (SBDK) :

SUKU BUNGA DASAR KREDIT (PRIME LANDING RATE)
BERDASARKAN SEGMEN BISNIS
KREDIT KREDIT KREDIT KREDIT KONSUMSI
KORPORASI RITEL MIKRO KPR NON KPR
SUKU BUNGA DASAR KREDIT
(SBDK) 9.19 9.45 10.90 9.26 9.60

Berdasarkan informasi yang diberikan oleh pihak bank terkait suku bunga atas fasilitas kredit
multiguna, dimana atas informasi yang disampaikan Saya telah memahami dan mengerti segala
konsekuensi terkait suku bunga tersebut berikut segala manfaat dan risikonya.

Mengetahui, Menyetujui,

( ) ( )
Petugas Bank Debitur
 SURAT PERNYATAAN DEBITUR
Pemblokiran Dana Tabungan 1 (satu) Kali Angsuran Atau Lebih Dari 1 (satu) Kali Angsuran

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama PNS / Pensiunan : DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA
b. TUK/NRP/NIP/NPP/NOTAS : 13092772700
c. Tempat & Tanggal Lahir : RAPPANG 15 November 1949
d. Alamat Lengkap : RT/RW : 002 / 008
JL. JEND. M. YUSUF LINGKAR TASSISO
Kelurahan : GALUNG MALOANG
Kecamatan : BACUKIKI
Kabupaten/Kodya : PARE-PARE Kode Pos : 91121
Propinsi : SULAWESI SELATAN No. Tlp : 0852-9923-7396

Sehubungan dengan saya mengambil fasilitas Kredit PENSIUNAN pada PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan
Selatan, Kantor Cabang/Capem JAKARTA dengan perjanjian kredit nomor
maka dengan ini Saya menyatakan :

1. Telah menerima penjelasan dari Petugas Kredit PENSIUNAN PT Bank Pembangunan Daerah Kalimantan
Selatan dan mengerti mengenai angsuran Kredit PENSIUNAN setiap bulan adalah sebesar

2. Atas permohonan Kredit PENSIUNAN tersebut dan sesuai dengan ketentuan bank, saya menyatakan
bersedia untuk menerima bahwa dana atas rekening tabungan saya akan dilakukan pemblokiran sebanyak
kali angsuran yaitu sebesar

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sehat jasmani dan sehat rohani dan bukan atas
desakan atau tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

PARE-PARE 09 Januari 2023

Yang Menyatakan

Meterai Rp 10.000,-

DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA

Nama Terang & Tanda Tangan
 SURAT PERNYATAAN
KEASLIAN DOKUMEN, TRANSPARANSI INFORMASI PRODUK BANK & TIDAK SEDANG DALAM
PERMASALAHAN HUKUM

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

- Nama : DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA
- Tempat, Tanggal Lahir / Umur : RAPPANG 15 November 1949 / 73 Tahun
- Nomor Identitas / Tanggal : 7372021511490001 / 16 Desember 2019
- Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
- Nama Gadis Ibu Kandung : H. DIDE
- Status Perkawinan : KAWIN
- Jumlah Tanggungan : -
- Kepemilikan Rumah : MILIK SENDIRI
- Lama Menempati : 30 TAHUN
- Alamat Tempat Tinggal : JL. JEND. M. YUSUF LINGKAR TASSISO RT/RW : 002 / 008
Kel : GALUNG MALOANG Kec : BACUKIKI
Kab / Kota : PARE-PARE
- Telpon Rumah / HP : 0852-9923-7396
- Pendidikan Terakhir : STRATA I
- Status Pekerjaan : PENSIUNAN
- Instansi :
- Lama Bekerja : Tahun
- Pangkat / Jabatan / Golongan :
- Alamat Kantor :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saat ini saya sedang tidak menghadapi proses hukum, baik Pidana/Perdata/Tata Usaha Negara yang dapat berakibat pada status
kepegawaian saya.
2. Semua data dan/atau dokumen permohonan kredit yang saya ajukan ke Bank Kalsel Cabang Jakarta adalah benar dan sesuai
dengan aslinya. Apabila di kemudian hari ditemukan kekeliruan/kesalahan atau dokumen yang saya
sampaikan tidak benar, maka sebagai akibat yang terjadi secara hukum akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan
saya melepaskan Bank dari segala tuntutan atau gugatan hukum apapun di kemudian hari.
3. Bank dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang saya berikan dalam aplikasi pemanfaatan Produk Bank.
4. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Produk Bank yang akan saya manfaatkan dan saya telah
mengerti dan memahami segala konsekuensi pemanfaatan Produk Bank yang saya pilih, termasuk manfaat, resiko dan biaya-
biaya namun tidak terbatas pada biaya asuransi, denda pelunasan dini dan lain-lain yang melekat pada Produk Bank tersebut.
5. Bank telah memberikan informasi mengenai Suku Bunga Dasar Kredit (SBDK) Bank Kalsel sebagaimana terlampir.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan, penipuan dan kekhilafan.

Makassar, 09 Januari 2023

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Pimpinan / Kepala / Atasan Langsung Pemohon,

Materai Rp 10.000,-

SARIBULAN DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA

NIP. NIP. 194911151981031001
 SURAT PERNYATAAN DEBITUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama PNS / Pensiunan : DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA
b. TUK/NRP/NIP/NPP/NOTAS : 13092772700
c. Tempat & Tanggal Lahir : RAPPANG 15 November 1949
d. Alamat Lengkap : RT/RW :
JL. JEND. M. YUSUF LINGKAR TASSISO 002 / 008
Kelurahan : GALUNG MALOANG
Kecamatan : BACUKIKI
Kabupaten/Kodya : PARE-PARE Kode Pos : 91121
Propinsi : SULAWESI SELATAN No. Tlp : 0852-9923-7396

Sehubungan dengan saya mengambil fasilitas Kredit PENSIUNAN pada PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan
Selatan, Kantor Cabang JAKARTA dengan perjanjian kredit nomor
maka dengan ini Saya menyatakan :

1. Saya bersedia untuk tidak memindahkan pembayaran pensiun dari Bank Kalsel selama kredit belum
dinyatakan lunas.
2. Saya bersedia untuk memindahkan pembayaran pensiun dari juru bayar lain ke Bank Kalsel.
3. Apabila pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan dikemudian hari mengakibatkan terjadinya kerugian
pada Bank Kalsel maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian tersebut sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan dan kuasa ini saya buat tanpa adanya paksaan, penipuan dan kekhilafan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PARE-PARE 09 Januari 2023

Yang Menyatakan

Catatan :
a. Lembar 1 untuk Bank Meterai Rp 10.000,-

b. Lembar 2 untuk debitur

c. Lembar 3 untuk arsip
DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA
Nama Terang & Tanda Tangan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA

NOPEN : 13092772700
NIK : 7372021511490001
Alamat : JL. JEND. M. YUSUF LINGKAR TASSISO RT/RW : 002 / 008
Kel : GALUNG MALOANG Kec : BACUKIKI
Kab/Kota : PARE-PARE
Fasilitas Kredit : PENSIUNAN

Berkenaan dengan adanya pengajuan kredit atas nama Saya di Bank Kalimantan Selatan (Bank
Kalsel), dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak menyerahkan uang atau memberikan
imbalan jasa dalam bentuk apapun kepada petugas Bank / Koperasi Jasa Sejahtera Baru (KJSB).

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun, Apabila di kemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka sebagai akibat yang
terjadi secara hukum akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan saya melepaskan
Bank/Koperasi dari segala tuntutan atau gugatan hukum apapun di kemudian hari.

PARE-PARE 09 Januari 2023

Yang Menyatakan

Materai Rp 10.000,-

DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA

No. KTP : 7372021511490001
Nopen/NIP : 13092772700
Alamat : JL. JEND. M. YUSUF LINGKAR TASSISO RT/RW : 002 / 008
Kel : GALUNG MALOANG Kec : BACUKIKI
Kab/Kota :PARE-PARE

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Saya dalam keadaan sadar sepenuhnya mengajukan kepada Bank Kalsel dengan potongan angsuran
sebesar lebih dari 70% uang manfaat pensiun yang saya miliki.
2. Membebaskan Bank Kalsel sebagai pemberi fasilitas pembiayaan dari segala tuntutan berbagai pihak
terkait besarnya fasilitas pembiayaan yang saya ambil dan juga angsuran yang menjadi kewajiban saya
kepada Bank Kalsel.
3. Segala hal yang terkait resiko atas saya pribadi yang muncul sebagai dampak dari besarnya fasilitas
pembiayaan dan pembayaran kewajiban angsuran kepada Bank Kalsel akan menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya.
4. Dampak dari pemotongan yang lebih dari 70% yaitu mengurangi sisa gaji yang saya terima namun
dikarenakan biaya hidup sudah menjadi beban tanggungan oleh anak dan atau saudara, maka dari itu
saya bersedia untuk gaji pensiun saya sebesar lebih dari 70% menjadi angsuran di Bank Kalsel.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan saya tanda tangani diatas materai dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : PARE-PARE
Tanggal : 09 Januari 2023
PARE-PARE 09 Januari 2023
Yang Menyatakan,

Materai Rp 10.000,-

DRS. H. SYAFRUDDIN HAIYA