Nama : ARNALDO HANA

Tempat/Tgl. Lahir/Usia : Kupang/07/05/1994

NIP : 19940507201212 1 003
Pekerjaan/Jabatan : PNS/ PELAKSANA
Lama Bekerja : 8 TAHUN 7 BULAN
Gaji per bulan : 6,818,600
Nomor KTP/SIM : 5371030705940001
KTP Berlaku sd : SEUMUR HIDUP
Alamat : JALAN ESANITA
Kelurahan : OESAPA
Kota/Kab : KOTA KUPANG
RT : 10
RW : 4
Kode Pos : 85228
Telp. Rumah/ No HP : 0812370922914
Nama Ibu Kandung : SALOMI HANA PATI
Jumlah Tanggungan keluarga : TIDAK ADA

Nama Istri/Suami : ……………………………..

Tempat/Tgl. Lahir/Usia : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………..
No Telp / HP : ……………………………..
No KTP : ……………………………..
Jumlah pinjaman yang diajukan : ……………………………..
Jangka waktu : ……………………………..
Untuk keperluan : ……………………………..
Nomor Rekening Tabungan BRI : ……………………………..
Tanggal Permohonan : 4 Nopember 2021

Nama Instansi/Perusahaan : RUTAN KUPANG

Alamat Instansi/Perusahaan : JALAN BUMI III
Kota/Kab : KUPANG
Kode Pos : 85228
Telepon Instansi/Perusahaan : 0380 8587000

Nama Atasan : MOHAMAD RIZAL FUADI,A.Md.IP.SH,M.Si

NIP : 197806242000031001
Jabatan : KEPALA RUTAN KUPANG
 Form Permohonan Briguna
DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP (SESUAI KTP) : ARNALDO HANA JENIS KELAMIN : PRIA WANITA
NO KTP : 5371030705940001 BERLAKU SAMPAI : seumur hidup TEMPAT & TANGGAL LAHIR (tgl/bln/th) :
ALAMAT RUMAH TINGGAL (SESUAI KTP) : JALAN ESANITA Kupang/07/05/1994
KELURAHAN : OESAPA KOTA : KOTA KUPANG KODE POS : 85228
RT : 10 RW : 4
TELEPON RUMAH : HP : 0812370922914
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA DIPLOMA S1/S2/S3 LAINNYA
STATUS PERKAWINAN : LAJANG MENIKAH CERAI (DUDA/JANDA) NAMA GADIS IBU KANDUNG : SALOMI HANA PATI
JUMLAH TANGGUNGAN : TIDORANG KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
ALAMAT DOMISILI (DIISI APABILA ALAMAT BEDA DENGAN KTP) :

KELURAHAN : KOTA : KODE POS :

TELEPON RUMAH : EMAIL :
STATUS RUMAH MILIK SENDIRI KELUARGA MILIK PERUSAHAAN LAMA TINGGAL : 42 TAHUN BULAN
SEWA/KONTRAK

ALAMAT PENGIRIMAN SURAT ALAMAT DOMISILI SEKARANG KANTOR

ALAMAT KANTOR ALAMAT SESUAI KTP

DATA SUAMI/ISTRI DATA INSTANSI/PERUSAHAAN

NAMA SUAMI/ISTRI (SESUAI DENGAN KTP) : …………………………….. NAMA INSTANSI/PERUSAHAAN : RUTAN KUPANG
TANGGAL LAHIR : …………………………….. (TGL/BLN/TH) ALAMAT : JALAN BUMI III
HP : …………………………….. TELEPON KANTOR : KOTA : Kupang KODE POS : 85228
NO. KTP …………………………….. TELEPON : 0380 8587000 EXT. FACSIMILE :

JUMLAH KARYAWAN/PEGAWAI < 10 10 - 50 51 -100 > 100

DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN PEMOHON NAMA ATASAN LANGSUNG : MOHAMAD RIZAL FUADI,A.Md.IP.SH,M.Si
JABATAN ATASAN : KEPALA RUTAN KUPANG
PNS TNI/POLRI KARYAWAN BUMN KARYAWAN SWASTA
NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) : DATA PINJAMAN DI BANK LAIN
JABATAN : LAMA BEKERJA TAHUN BULAN
STATUS PEKERJAAN TETAP KONTRAK BERAKHIR … (TGL/BLN/TH) NAMA BANK :
NO. NPWP PRIBADI : JENIS PINJAMAN : JUMLAH PINJAMAN Rp
PENGHASILAN/GAJI BERSIH PER BULAN : Rp NAMA BANK :
PENGHASILAN LAIN-LAIN : Rp JENIS PINJAMAN : JUMLAH PINJAMAN Rp
PERNYATAAN DAN KUASA PERMOHONAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemohon kredit BRIGUNA pada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk JENIS PINJAMAN BRIGUNA KARYA BRIGUNA PURNA BRIGUNA UMUM
Kanca/KCP/BRI Unit …………………… dan apabila permohonan saya telah mendapatkan persetujuan dari BRI, maka dengan TUJUAN PENGGUNAAN PENDIDIKAN KESEHATAN LAINNYA
ini saya sebagai debitur menyatakan bersedia untuk:
RENOVASI USAHA
JUMLAH PINJAMAN YANG DIAJUKAN
1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong gaji/upah/uang pensiun ke BRI setiap ……………………………..
bulan sesuai dengan ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas. JANGKA WAKTU ………………BULAN
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah/uang pensiun untuk pembayaran angsuran BRIGUNA ke PT Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI/Bank/Bank BRI) sebelum melakukan angsuran pinjaman lainnya. PERSETUJUAN FASILITAS (DIISI OLEH BANK)
3. Bersedia untuk memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunya pinjaman lain yang sumber pembayarannya KREDIT YANG DISETUJUI
sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran Briguna baik sebelum maupun sesudah pengajuan Briguna. Rp.
TERBILANG (................................................)
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan hak-hak pekerja saya termasuk namun tidak JANGKA WAKTU .......... BLN
terbatas pada uang gaji/upah, uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat
dipersamakan dengan itu guna pembayaran angsuran BRIGUNA atas nama saya sampai dengan hutang tersebut lunas.
BUNGA Rp.
ANGSURAN PER BULAN Rp.
5. Apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK), saya bersedia untuk
segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang saya terima untuk membayar sisa pinjaman dan PERSYARATAN
apabila masih terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari sumber pembayaran yang lain.

Dokumen yang diperlukan PNS/POLRI/TNI

6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas tugasnya untuk pindah/mutasi/alih tugas, maka saya bersedia 1 Fotocopy Identitas (suami/Istri) v
untuk: 2 Fotocopy Kartu Keluarga v
a. 3 Asli SK pertama & Terakhir v
Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah/mutasi/alih tugas tersebut dilaksanakan, atau 4 Asli slip gaji atau asli surat keterangan
v
b. gaji terakhir
aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan dengan 5 Surat Keterangan Kerja v
pindah/mutasi/alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan angsuran dapat berjalan sesuai ketentuan. 6 Surat Pernyataan Debitur v
i. menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan 7 Surat Kuasa Memotong Uang Pinjaman v
ii. aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran BRIGUNA ke Kanca/KCP/BRI Unit asal atau 8 Copy Rekening Tabungan v
Kanca/KCP/BRI Unit tujuan pelimpahan. 9 Surat Kuasa Debet Rekening v
iii. aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan dengan 10 Pas foto Ymp/Suami/Istri v
pindah/mutasi/alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan angsuran dapat berjalan sesuai ketentuan. PERLINDUNGAN ASURANSI JIWA

7 Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya ingin mendapatkan perlindungan asuransi jiwa yang
membantu menyelesaikan kewajiban saya atas fasilitas kredit BRIGUNA di Bank BRI karena
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti pernyataan ini saya bersedia
untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
meninggal dunia. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya saat ini berada dalam keadaan sehat
rohani dan jasmani.
8. Memberikan kuasa kepada Bank untuk melimpahkan pencairan kredit BRIGUNA saya ke rekening tabungan saya dengan
nomor rekening:
DIISI OLEH BANK
……………………………..
Konfirmasi persetujuan kredit dan nomor rekening calon debitur oleh petugas Bank.
Nama Account Officer / Mantri :
Yang berhutang telah mengetahui dan setuju :
di Bank BRI Cabang …………………………., serta kuasa mendebet tersebut untuk keperluan pembayaraan biaya-biaya YA TIDAK
provisi, administrasi serta angsuran rekening Kredit atau biaya-biaya lain yang mungkin timbul di kemudian hari terkait
dengan fasilitas Briguna yang saya terima dan kuasa yang saya berikan ini berlaku sampai dengan fasilitas Briguna saya Jumlah Pinjaman
dinyatakan lunas oleh Bank. Apabila gaji/upah/uang pensiun saya disalurkan melalui Bank BRI, maka saya memberikan Suku Bunga
kuasa kepada Bank untuk melakukan pemotongan gaji saya untuk kepentingan tersebut di atas. Kuasa ini tidak dapat Jangka Waktu Kredit
ditarik kembali serta tidak akan berakhir oleh karena sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, dan 1816
Kitab Undang Hukum Perdata dan saya membebaskan Bank dari segala tanggung jawab atas kerugian/biaya apapun Besarnya angsuran/bulan
sehubungan pemberian kuasa tersebut di atas. Biaya Provisi dan Administrasi
Kupang, 4 Nopember 2021 Denda dan Pinalty
Informasi lainnya

( ARNALDO HANA )
 SURAT KETERANGAN KERJA
Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMAD RIZAL FUADI,A.Md.IP.SH,M.Si

NIP : 197806242000031001
Jabatan : KEPALA RUTAN KUPANG
Instansi / Perusahaan : RUTAN KUPANG

dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : ARNALDO HANA

NIP : 19940507201212 1 003
Jabatan : PNS/ PELAKSANA
Instansi/ perusahaan : RUTAN KUPANG
Lama Bekerja : 8 TAHTahun Bulan
Gaji Per Bulan : Rp 6,818,600

adalah pegawai dengan status Pegawai Tetappada RUTAN KUPANG, dan Ybs selama ini telah bekerja
dengan baik

Surat Keterangan ini diberikan sebagai salah satu persyaratan pengajuan Kredit Briguna dan kami tidak
berkeberatan pegawai/anggota yang namanya tersebut diatas mengajukan Kredit BRIGUNA kepada PT.
Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Cabang Kupang

Kupang4 Nopember 2021

RUTAN KUPANG
KEPALA RUTAN KUPANG

MOHAMAD RIZAL FUADI,A.Md.IP.SH,M.Si

NIP 197806242000031001
 SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG / DEBITUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : ARNALDO HANA
- No. Identitas (KTP/SIM/Lainnya) : 5371030705940001
- Tempat/Tanggal Lahir : Kupang/07/05/1994
- Pekerjaan : PNS/ PELAKSANA
- Alamat Instansi/Perusahaan : JALAN BUMI III
adalah Yang Berhutang/Debitur Kredit BRIGUNA pada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Kanca Kupang
dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk:,
1 Sanggup dan bersedia agar pembayaran gaji saya berikut tunjangan-tunjangan lainnya yang saya terima untuk
dibayarkan melalui rekening saya pada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Kanca Kupang, dengan nomor
rekening ...................................... dan tidak akan saya pindahkan (baik ke rekening lain maupun kebank lain) oleh
sebab apapun juga, sampai kredit dan atau kewajiban lainnya pada BRI telah dibayar lunas.

2 Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong gaji/upah setiap bulan sesuai
ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas.
3 Mengutamakan pemotongan gaji/upah untuk pembayaran angsuran BRIGUNA ke PT Bank Rakyat Indonesia
(Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI) sebelum melakukan angsuran pinjaman lainnya.
4 Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang sumber pembayarannya
sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran BRIGUNA, baik sebelum maupun sesudah pengajuan
BRIGUNA.
5 Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan hak-hak pekerja saya termasuk namun
tidak terbatas pada uang gaji/upah, uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya
yang dapat dipersamakan dengan itu guna pembayaran angsuran BRIGUNA atas nama saya sampai hutang
tersebut lunas.

6 Apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan /mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK), saya bersedia
untuk segera melunasi pinjaman saya dan Mengutamakan hak-hak yang saya terima untuk membayar sisa pinjaman
dan apabila masih terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari sumber pembayaran yang lain.

7 Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas ditugaskan untuk pindah/mutasi/alih tugas, maka saya
bersedia untuk:
a Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah/mutasi/alih tugas tersebut dilaksanakan, atau
b Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGUNA atas nama saya ke Kanca/KCP/BRI Unit lain, maka
saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya, serta :
i Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan
ii Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran BRIGUNA ke Kanca/KCP asal atau Kanca/KCP
tujuan pelimpahan.
iii Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan dengan pindah
/mutasi/alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan angsuran dapat berjalan sesuai ketentuan
8 Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila secara sengaja saya tidak mengikuti pernyataan
dalam surat ini saya bersediadikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Kupang 4 Nopember 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

ARNALDO HANA
NIP 19940507201212 1 003
 SURAT KUASA MEMOTONG UANG PINJAMAN
(Khusus Debitur yang pembayaran biaya adminsitrasi/provisi/premi asuransi berasal dari pemotongan uang pinjaman BRIGUNA ybs)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : ARNALDO HANA
Tempat/Tanggal Lahir : Kupang/07/05/1994
Pekerjaan : PNS/ PELAKSANA
No HP : 0812370922914
No KTP : 5371030705940001

2 Nama : ……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………..
No HP : ……………………………..
No KTP : ……………………………..

adalah debitur PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk Kantor Cabang Kupang (selanjutnya
disebut BRI) yang telah menikmati fasilitas Pinjaman Briguna Sebesar Rp……………….
(……………………………………………….) sebagaimana dituangkan dalam Surat Pengakuan
Hutang (SPH) Nomor................... tanggal ............... berikut perubahan terakhir
nomor ......................... tanggal .................... (Jika ada), untuk selanjutnya disebut PEMBERI
KUASA, dengan ini memberikan kuasa kepada;

PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk, Kantor Cabang Kupang selanjutnya disebut
PENERIMA KUASA.

--------------------------------------------- KHUSUS -----------------------------------------------------

Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA melakukan pemotongan sejumlah uang dari pinjaman
seperti tersebut diatas, untuk keperluan pembayaran biaya-biaya yang menjadi kewajiban
PEMBERI KUASA dengan rincian sebagai berikut :
a. Biaya Adminsitrasi : Rp……………… (……………………………………)
b. Biaya Provisi : Rp……………… (……………………………………)
c. Biaya Premi Assuransi : Rp……………… (……………………………………)
d. Blokir 1 kali angsuran : Rp……………… (……………………………………)

PEMBERI KUASA menyatakan bahwa pemberian kuasa pemotongan uang pmJaman untuk
pembayaran biaya-biaya tersebut diatas, tidak rnengurangi kewajiban PEMBERI KUASA untuk
mengembalikan seluruh kewajiban PEMBERI KUASA kepada BRI berdasarkan SPH berikut
perubahan-perubahannya.

Kupang - - 20

Materai
6000

ARNALDO HANA ……………………………..

 SURAT KUASA DEBET REKENING
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : ARNALDO HANA
Tempat/Tanggal Lahir : Kupang/07/05/1994
Pekerjaan : PNS/ PELAKSANA
No HP : 0812370922914
No KTP : 5371030705940001
2 Nama : ……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………..
No HP : ……………………………..
No KTP : ……………………………..

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi yang tidak dapat
diicabut kembali baik oleh karena ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri pemberian kuasa sebagaimana ditentukan
dalam pasal 1813 kitab Undang-Undang Hukum Perdata maupun oleh sebab-sebab apapun juga kepada :

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

--------------------------------------------- KHUSUS -----------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut:
1 Mendebet rekening Simpanan atas nama Pemberi Kuasa dan memotong gaji/upah Pemberi Kuasa di PT. BANK
RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI) dengan nomor
rekening :...................................................... dan atau nomor rekening: :...................................................... dari bulan :
..............................tahun ...........dan seterusnya tiap-tiap bulan serta membayarkannya kepada sejumlah yang
ditetapkan oleh BRI untuk memenuhi angsuran BRIGUNA sebagaimana yang tercantum dalam Surat Pengakuan
Hutang No..............................
tanggal.............................../Addendum ..................No........................tanggal..................... ) sampai dengan pinjaman
lunas.
2 Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp...................,-
(.............................................................................................) dengan ............(................................) kali angsuran,
masing-masing angsuran sebesar Rp......................,- (........................................................................) per bulan.
3 Mendebet rekening Simpanan atas nama Pemberi Kuasa di di PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
(untuk selanjutnya disebut BRI) dengan nomor rekening :...................................................... dan atau nomor rekening:
:...................................................... , untuk pelunasan BRIGUNA dimaksud, apabila Pemberi Kuasa
Pensiun/Mengundurkan diri atau karena sebab apapun juga yang menyebabkan Pemberi Kuasa
berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/ mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)

4 Mendebet Rekening Simpanan lainnya atas nama Pemberi Kuasa yang terdapat di BRI untuk membayar angsuran
pinjaman/ melunasi kewajiban Pemberi Kuasa kepada BRI, apabila saldo pada rekening sebagaimana tersebut dalam
ayat 1 tidak mencukupi untuk membayar kewajiban pinjaman Pemberi Kuasa ataupun pinjaman dalam kondisi macet.

5 Menandatangani Kuitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada Pejabat yang berwenang, memberi
keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang diperlukan yang berkaitan dengan pelaksanaan
pemberian kuasa diatas.
Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman BRIGUNA dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.

Kupang 2/13/2024
Penerima Kuasa,
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) TBK Materai
6000

ARNALDO HANA ……………………………..

(…....................................)
*) coret yang tidak perlu